肺癌的治疗选择

刘青清　周锐

目前肺癌已成为世界范围内最常见的恶性肿瘤，在恶性肿瘤相关死亡原因中占第一位。非小细胞肺癌占肺癌患者的约85%。非小细胞肺癌患者有不同的治疗方法。其中有部分是当下已经被广泛采用的标准治疗方案，有部分还处于临床试验的探索阶段。非小细胞肺癌在临床上经常运用的治疗手段有哪些呢？

手术治疗

概括来说，早期肺癌通过手术治疗，晚期肿瘤需要进行内科治疗。专科医生通过肿块大小、淋巴结病变范围、是否有远发转移来对非小细胞肺癌进行精准分期。目前临床诊断上，从肺癌最早期至最晚期通过罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ来表示。最适宜进行手术治疗的肺癌，是Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌和部分有条件的Ⅲa期如T3NIMO期的肺癌患者。影像学上已有明确一定范围内纵隔淋巴结转移的患者，不宜马上进行手术切除。而对于Ⅲb期、Ⅳ期的肺癌患者，手术不应作为主要的治疗手段。

肺癌手术类型有楔形切除、肺段切除、肺叶切除术、全肺切除术、袖状切除术。具体到每个病人应当选择哪种手术方法，应根据患者术前评估得到的病变范围、分期进行计划。原则上应当切除全部肿瘤和临近的部分正常组织，同时需要考虑到患者并发症的风险、术后恢复及治疗后的生活质量。部分患者被建议在术前或术后进行内科治疗，以求缩小病灶范围或者杀死剩下的肿瘤细胞，以此降低癌症复发的风险，被称为新辅助治疗或者辅助治疗。

放射治疗

放射治疗通过高能X射线或其他类型的辐射杀死癌细胞或阻止肿瘤肿块生长。临床上常用两种放射疗法，即外部放射疗法和内部放射治疗法。外部放射疗法即为老百姓常说的“放疗”，将患者置于放射线治疗场中，利用体外的机器照射肿瘤部位。内部放射疗法是一种新型治疗方法，将具有放射性的物质直接放置到肿瘤内部或肿瘤附近，对恶性细胞进行杀伤。

放射疗法虽仅有几十年的历史，但发展较快。在CT影像技术和计算机技术发展帮助下，现在的放疗技术由二维放疗发展到三维放疗、四维放疗技术，放疗剂量分配也由点剂量发展到体积剂量分配，及体积剂量分配中的剂量调强。

化学治疗

化学治疗即通常说的“化疗”，是目前非小细胞肺癌的主要内科治疗方法。大部分化疗为全身化疗，通过静脉给药杀灭肿瘤细胞或者抑制其生长，能够通过影响遗传物质、蛋白物质的合成起到作用，同时也能杀伤正常组织中分裂活跃的细胞，因此不良反应明显。

由于化疗药物的基本原理为“非精准打击”，可选择的类型较多，在不同分期、不同类型的肺癌患者中均有广泛使用。

靶向治疗

应用于非小细胞肺癌治疗的靶向治疗药物主要为酪氨酸激酶抑制剂，是非小细胞肺癌内科治疗的“后起之秀”。因为该类药物为小分子抑制剂，基本都能通过口服使用，极大地降低了患者治疗的负担，同时能够对肿瘤进行“精准打击”，故不良反应较小且可控。

应当注意的是，大部分靶向药物仅仅针对特定的基因突变才有效果，患者服用前应该通过测序检查明确肿瘤组织是否存在相对应的突变。同时因为肿瘤细胞极其“狡猾”，在靶向治疗一段时间后常常发生耐药突变，使得原有治疗方案不再有效。此时需要二次活检测序或更改治疗方案。

其次，同一类靶向药物可能存在“级别”差异，比如同一类型的二代药物常常是基于一代药物“失效”研发而出的，所以能够较好地控制一代药物治疗过程中发生的耐药。

抗血管生成治疗

非小细胞肺癌抗血管生成治疗最常用单克隆抗体和人血管内皮抑制素。因为肿瘤组织内常常穿插着扭曲异常的血管网，为其提供快速生长的养分和氧气。该类治疗能够抑制血管网的生长和功能，从而“饿死”肿瘤细胞。抗血管生成的优势在于能够联合目前临床其他常见类型的治疗方法，达到“1+1>2”的疗效，但大部分情况不能单用。这类药物包括恩度、贝伐珠单抗和雷莫芦单抗，其中恩度还能用于恶性胸腔积液局部注射来达到减少积液、缓解症状的作用。

值得注意的是，该类药物也会影响正常血管壁的结构和功能，治疗过程中可能出现血压升高、出血（咯血或皮肤黏膜出血）或者肾小管功能异常等不良反应。

免疫治疗

免疫治療的原理是利用患者自身的免疫功能来抗击肿瘤细胞的治疗方法。简单来说，肿瘤细胞能够“伪装”来阻断免疫细胞对自己的攻击，免疫治疗的目的是打破这种伪装，以此来调动免疫系统对肿瘤的攻击性。目前常用于非小细胞肺癌治疗的免疫治疗药物有纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、阿替利珠单抗、度伐利尤单抗、德瓦鲁单抗，以及国内研发生产的信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗和替雷利珠单抗。

免疫治疗近年来成为非小细胞的“香饽饽”，是因为其在不同类型的肺癌中均有一定疗效，同时也能联合化疗应用，延长患者的生存期。免疫治疗药物有所谓的“拖尾效应”，即在部分患者中即使停用也能继续发挥控制肿瘤的疗效。但免疫药物的使用有一定限制，首先是对严重免疫抑制状态的患者，该疗法疗效明显减弱;其次，因为自身的部分免疫细胞“被激活”，在治疗中可能会逐渐发生自身免疫性不良反应，如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、心肌损伤、肝细胞损伤，也可能出现类似“自身抗体”阳性。所以，进行免疫治疗的患者需要对相关不良反应进行严密监测。

激光疗法

激光疗法是一种局部治疗方法，需要结合气管镜等技术手段完成，能够通过使用激光束（一种窄光束）杀死肿瘤细胞。

光动力疗法（PDT）

光动力疗法（PDT）也需要与腔镜技术结合使用。该疗法先通过静脉注射的光敏药物，这种药物主要仅在肿瘤细胞内聚积。吸收了该类药物的细胞在接受特定波长的激光照射后，药物被激活从而杀伤肿瘤细胞。故静脉注射药物后，还需要通过光纤导管将激光传输到特定病变区域，使那里的药物得以活化并杀死癌细胞。该疗法对健康组织的损害很小。

冷冻手术

冷冻手术或冷冻疗法是一种局部治疗方法，通过冷冻方式物理破坏肿瘤组织，达到缩小肿块的目的。可用于原位癌或腔内生长的肺恶性肿瘤。也具有一定的止血疗效。

电烙术

电烙术同样是一种可选用的局部治疗方法，联合腔镜技术使用，联通电流的探针通过加热来破坏肿瘤组织。对于气道内的肺恶性肿瘤，电灼或电切能减轻气道的梗阻，减轻肿瘤负担，改善患者的生存质量。

非小细胞肺癌的患者应当做到个体化诊疗。肿瘤病灶不仅影响肺部，还能侵及消化道器官、颅脑及骨骼，不同治疗方案对不同部位、不同程度的病变疗效均有差异。这需要临床医生全面细致地了解患者的病情，根据患者或者家属的意愿安排诊疗方案。同时，肺癌治疗的过程中需要认真、规范地定期复查评估，及时优化治疗方案并且控制不良反应。患者和家属应当积极了解相关的背景知识，多与医生沟通并且按时返院接受检查及治疗。