粘膜部位HPV感染相关疾病预防与治疗的研究进展

梅星星，林乃余，马春光，韩建德

中山大学附属第一医院皮肤科，广东 广州 510080

人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)是一类无包膜的双链DNA病毒。据估计，全世界超过80%的性活跃者一生中至少会感染一次此病毒[1]。现已鉴定出多达225种不同的HPV类型，分为5个HPV属(α、β、γ、ν和μ)，α-HPV靶向粘膜和皮肤[2]。而在肛管、鼻粘膜、口腔粘膜等部位也会出现β和γ属的皮肤型HPV感染[3]。粘膜部位HPV感染主要通过性行为传播，非性接触也可以引起感染[4]。大多数情况下，HPV感染是短暂和无症状的，但当其持续感染基底细胞时，可引发细胞不受控制的增殖、突变。根据HPV的致癌性，可进一步分为低危型和高危型。低危型HPV感染可导致粘膜部位良性增殖性疾病，如尖锐湿疣、结膜乳头状瘤等。而高危型HPV是子宫颈癌、头颈癌等恶性病变的危险因素。

目前，针对HPV感染相关的病变，一般采用物理疗法、外用药物、光动力疗法及联合疗法等方式进行治疗。然而，因HPV病毒顽固、难以清除的生物学特性，其相关疾病的治疗仍比较棘手。近年来，以病毒及肿瘤免疫为研究中心，许多新兴的免疫治疗、预防靶点及微生物疗法等被不断探索发现，这为临床治疗、预防相关疾病提供了新的方向和思考，本文综述相关研究进展。

1 粘膜部位HPV感染相关疾病及治疗

1.1 粘膜部位HPV相关良性病变及治疗

1.1.1 尖锐湿疣 该病多与6、11型HPV感染相关。少数患者因免疫功能低下或妊娠还可表现为“类癌性尖锐湿疣”[5]。除外传统疗法，新兴的治疗手段还包括光动力疗法(抑制角质形成细胞的增殖并促进凋亡)[6]和温热疗法(促进朗格汉斯细胞迁移和诱导抗病毒活性以及增加角质形成细胞的凋亡)[7]等，已被证实有不错的疗效。

1.1.2 结膜乳头状瘤 结膜乳头状瘤主要与6、11型HPV有关，一般通过手指自体接种引起，儿童患者则常与产道感染相关。该病病理上可出现不典型增生但较少恶变。局部化疗和免疫疗法的出现给结膜乳头状瘤的治疗提供了新选择，模式激光扫描光凝、光动力疗法等也有应用报道，但相关治疗效果仍待进一步考量[8]。

1.1.3 复发性呼吸道乳头瘤病 复发性呼吸道乳头状瘤病(recurrent respiratory papillomatosis, RRP)好发于青少年和成人，与6、11型HPV相关，可自发缓解，但部分患者呈反复复发和侵袭性生长[9]。目前认为，青少年RRP多为母—婴垂直传播引起，而成人发病机制不明[9]。近年来关于RRP的免疫治疗不断更新，包括调节T细胞免疫、预防性及治疗性疫苗等[10]。也有学者探索塞来昔布、表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(吉非替尼)等对该病的治疗作用[11]。

1.1.4 结膜翼状胬肉 结膜翼状胬肉与HPV的关系目前仍存在争论。Detorakis等[12]认为HPV是该病的促发因素，即翼状胬肉与紫外线诱导的眼屏障损害继发的病毒感染有关，其中就包括HPV。它可以通过手术切除，但手术可引起纤维血管增生并导致复发。因而一些局部辅助疗法也在不断被尝试，如丝裂霉素-C 、5-氟尿嘧啶、抗血管内皮生长因子、环孢菌素等[13]。

目前，临床上常用于治疗粘膜部位HPV相关良性病变的手段虽然可以在一定程度上实现肉眼病变的消除，但发病部位的特殊性及HPV难以清除的生物学特性使得这些疾病的复发率较高[5, 9, 13]。近年来，围绕局部及系统免疫疗法的新兴治疗方案的探索为临床医生提供了更多选择。但仍缺乏高质量的循证医学证据，亟待更多大样本的临床及实验室研究支持。

1.2 粘膜部位HPV相关恶性病变及治疗

高危型HPV感染与世界上约5%的癌症有关[14]。HPV可调节感染部位局部免疫微环境，创造一种原始免疫抑制和逃避的促肿瘤发生的条件。近些年对于HPV致癌机制的研究推动了其相关恶性肿瘤免疫疗法的进展[15]。HPV相关的恶性肿瘤可能有独特的病毒抗原，可以被过继细胞疗法和治疗性疫苗等新的免疫疗法所靶向[15]。有研究强调了JAK-STAT信号通路和HPV相关癌症的关系，其中，STAT3和STAT5途径的阻断或许可以抑制病毒复制从而预防和治疗癌症[16]。而HPV感染引起的肿瘤相关疾病预后相对较好，因此降级治疗是部分患者的理想选择[17-18]。

1.2.1 头颈部鳞状细胞癌 HPV相关的头颈部鳞癌主要发生在口咽部及扁桃体[19]，此类患者通常对治疗敏感且预后较好，因此目前更多地选用降级治疗，即指既往选择侵入性手术治疗的患者可以选择靶向药物、降低放疗剂量或低侵袭性术式等治疗方案[17]。目前，已进入临床及临床研究的靶向药物包括西妥昔单抗、阿培利司等[20]。现阶段，研究较多的HPV相关头颈部鳞癌的免疫疗法包括新型免疫检查点抑制剂、联合治疗、共刺激T细胞受体激动剂、新型抗体和融合蛋白构建体、治疗性疫苗、细胞疗法等[21]，而相关疗效有待进一步追踪。

1.2.2 眼表鳞状瘤变 该病是眼表最常见的非黑色素细胞肿瘤，病理表现从不典型增生到浸润性鳞状细胞癌不等[12]。HPV在该病的发病中可能系与其他环境因素协同作用，单独HPV感染被认为尚不足以致癌[18]。当前，手术切除仍是该病最基本的治疗方法，但高手术并发症的发生使得局部治疗药物(如5-氟尿嘧啶、干扰素 α2b等)也在不断被研究[22]。值得注意的是，HPV阳性与否不影响该病治疗方案的选择，但HPV阳性患者的预后相对更好[18]。

1.2.3 鲍温样丘疹病 鲍温样丘疹病是一种癌前病变，表现为生殖器部位的褐色扁平丘疹，与HPV16、18型等感染有关。除外手术疗法、物理及局部药物治疗等[23]，有研究表明光动力疗法可促进HPV感染的清除，降低该病复发和恶化的风险[24]。

1.2.4 宫颈上皮内瘤变及宫颈癌 高危型HPV持续感染可引起宫颈上皮内瘤变与宫颈癌。2014年，世界卫生组织将子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)分为低级别鳞状上皮内病变(即原CIN 1)和高级别鳞状上皮内病变(即原CIN 3和部分CIN 2)。目前对于低级别鳞状上皮内病变，推荐以观察和随访为主。而对于有癌变倾向的高级别鳞状上皮内病变，需要综合考虑是否予以治疗。目前，该病的治疗以消融性治疗和切除性治疗为主[25]。值得一提的是，常用于治疗皮肤部位HPV感染的药物——咪喹莫特，也被尝试用于治疗宫颈上皮内病变，并取得不错疗效[26]。宫颈高级别鳞状上皮内病变有可能进展为宫颈癌。如今，宫颈癌以手术治疗、放疗及化疗为主；靶向治疗、免疫治疗及其联合治疗可用于复发或转移宫颈癌的系统性治疗[27]。有研究显示，微生物组在维持HPV阴性状态的免疫监测中发挥了重要作用，提示或许可以通过药物或其他方式实现局部微生物群的稳定，来促进HPV的清除，进而降低宫颈癌发生的风险[28]。另外，宫颈中α变形菌门中的鞘氨醇单胞菌可能在高危型HPV感染中发挥保护作用，而γ变形菌门中的假单胞菌与高危型HPV感染和宫颈癌呈正相关[29]。这些发现都从微生态学角度为宫颈HPV感染的防治提供了新的思路。

1.2.5 肛门癌 肛门癌是一种罕见的恶性肿瘤，包括肛周癌及肛管癌，与HPV感染密切相关[30]。与其他HPV相关恶性肿瘤一样，免疫疗法已经成为肛门癌研究的热点，同时有关该病的降级疗法也有临床试验正在进行[31]。

1.2.6 会阴部肿瘤 与HPV相关的会阴部恶性肿瘤包括阴道癌、外阴癌及阴茎癌。其临床特点及治疗方案与上述肿瘤类似。其中，迄今为止，PI3K/AKT/mTOR级联被认为是外阴鳞状细胞癌免疫治疗中最重要的靶向途径[32-33]。

2 HPV相关疫苗

目前，我们可以通过疫苗实现HPV的初级预防，但我国尚未将HPV疫苗纳入国家免疫规划。迄今为止，我国批准应用的三种疫苗均为预防性疫苗，而许多学者们正在积极进行治疗性疫苗的开发和应用研究，以期为HPV感染的免疫学治疗及预防提供新的选择[34]。

2.1 预防性疫苗

目前投入使用的预防性疫苗有三种：二价疫苗(针对HPV16、18型)，四价疫苗(针对HPV6、11、16、18型)，九价疫苗(针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型)。这三种预防性疫苗均使用重组DNA技术，由纯化的HPV-L1蛋白制备，具有高度免疫原性并诱导特异性抗体产生。其中，二价和四价HPV疫苗可对除HPV16、18型外的高危型HPV提供一定程度的交叉保护，特别是对HPV31、33、45型；而目前尚不明确九价疫苗对非疫苗型HPV的交叉保护程度[35]。关于疫苗的接种效果，性别因素对此影响较弱，接种后男性的血清转化率稍高于女性(99%对93%)；而年龄的影响较大，其中9～15岁女性的抗体滴度较高[36]。

2.2 治疗性疫苗

不同于预防性疫苗，接种HPV治疗性疫苗的目的是诱导机体产生针对已确定的HPV感染的病毒特异性T细胞免疫反应。在HPV的蛋白中，E6和E7蛋白在癌前和癌性病变中均呈持续性表达，被认为是HPV相关癌变免疫治疗的理想靶点。因此，E6和E7被包含在HPV相关的大多数治疗性疫苗中。而E1和E2病毒蛋白在病毒基因组与宿主基因组整合之前高度表达，也被认为是针对早期病毒感染的治疗性疫苗靶点。目前，已开展的旨在增强CD4+T细胞和CD8+T细胞免疫反应的HPV治疗性疫苗的研究项目包括：基因疫苗(即DNA/RNA/病毒/细菌)、多肽/蛋白质类疫苗、细胞疫苗等。然而，相关的研究仍处于临床试验阶段，尚未获准于临床应用[36]。

2.3 用作治疗性疫苗的HPV预防性疫苗

既往学者们认为HPV预防性疫苗并不能清除、治疗已经存在HPV感染或者相关病变。近来有证据显示，在存在HPV感染或者相关病变的人群中，接种HPV预防性疫苗或许可以实现病毒的清除，降低高级别病变治疗后复发的风险。其中，预防性疫苗的作用效果可能与HPV基因组的整合状态有关，如低危型HPV基因一般不与宿主基因组整合，常引起受感染细胞扩增及产生病毒颗粒。此时，疫苗诱导的L1特异性抗体可以减少病毒颗粒的产生，有利于病毒的清除。而高危型HPV可以与宿主基因组整合，影响宿主基因的表达及细胞分化，受感染的细胞不表达L1蛋白、不产生病毒颗粒，无法被疫苗诱导的抗体识别。因此，疫苗往往不能改善此类感染的疾病进程[36]。

3 结语

随着科学研究的发展，HPV感染相关的疾病越来越多地被认识和探究。除传统治疗方法外，研究者也在不断地探索新的治疗及预防方案，以期实现最佳疗效。免疫疗法是近年来关注的焦点，局部免疫微环境的调控、微生物环境稳态的维持、系统免疫的调节等对疾病的控制起着重要作用，此外还有与影像学相结合的治疗技术的发展等，这些都为临床治疗提供了新思路。随着研究的不断深入，将会有更多有效的治疗方式被应用于HPV相关疾病。