甲状腺相关眼病的眼睑异常及其手术治疗综述

胡 健，李月月，杨新吉

解放军总医院第三医学中心 眼科医学部，北京 100039

甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)是一种器官特异性自身免疫疾病，伴或不伴有甲状腺功能亢进。主要临床表现是眶周软组织肿胀、眼睑退缩、眼球突出、限制性斜视，严重者出现暴露性角膜病变和压迫性视神经病变。TAO的治疗方式分为保守治疗和手术治疗两大类，临床工作要根据炎症活动程度和病情严重程度制定具体方案。Shorr和Seiff[1]在1986年提出TAO的手术顺序：1)眶减压手术；2)眼肌手术；3)眼睑退缩矫正手术；4)美容性眼睑手术(切除多余的脂肪和皮肤)。迄今这一原则被大多数研究者接受。TAO眼睑异常主要包括眼睑退缩、眼睑内翻、上睑下垂、眼睑皮肤松弛伴眶脂肪膨出。目前TAO的临床治疗重点大多集中在眼球突出、斜视、压迫性视神经病变、暴露性角膜病变等方面，对眼睑异常及其治疗关注较少。本文就TAO眼睑异常及其手术治疗的研究进展进行简要综述。

1 眼睑退缩

一般意义上，睑缘与角膜的相对位置取决于眼睑伸肌、眼睑缩肌、重力之间的平衡，以及眼睑前后层容量、眼睑水平松弛程度，也受到眼球突出程度的影响。眼睑退缩指的是眼睑在垂直方向上缩短，是TAO最常见的临床表现，90% TAO患者在疾病过程中出现眼睑退缩。在上述TAO眼睑病变中，眼睑退缩是眼科医生最重视的问题，因为眼睑退缩除了影响容貌，还会导致眼睑闭合不全、干眼，引起患者异物感、畏光等不适，严重者出现暴露性角膜病变，影响视力。眼睑退缩的治疗需要根据具体病情选择适当的方式。手术治疗可显著改善眼睑退缩患者的生活质量。

1.1眼睑退缩发生机制 TAO眼睑退缩的发生机制尚未完全明了，有以下理论。1)肌肉功能亢进：甲状腺功能亢进时交感神经兴奋性增高，上睑Müller肌和下睑板肌在肾上腺素作用下收缩。2)限制性因素：眼睑缩肌增粗、纤维化、瘢痕收缩，导致眼睑缩短。上直肌/下直肌增粗、纤维化也会限制眼睑缩肌的运动而限制上睑/下睑的活动。3)眼球突出的影响。眼睑垂直方向长度不变时，眼球突出导致眼睑相对缩短，表现为眼睑退缩。研究发现TAO患者在眶减压手术减轻眼球突出度后，下睑退缩减轻或消失[2]。此外，有些TAO患者在控制眼压时用到前列素类滴眼液，这类药物可能引起脂肪萎缩，从而增加了发生下睑退缩的风险[3]。

1.2手术适应证 手术适应证分为功能性和美容性。功能性适应证指眼睑退缩、眼睑闭合不全导致眼表损伤，保守治疗无效或患者不愿意继续保守治疗的情况；美容性适应证指眼睑退缩影响眼部容貌，影响患者社会交往，患者有矫正眼睑退缩的意愿。

1.3手术时机 TAO患者一般在病情稳定时手术(即非急性期，炎症过后)，包括甲状腺功能正常且稳定、没有明显眼球突出和(或)斜视(或眼球突出、斜视已经得到矫正)、眼睑退缩程度稳定。有研究者提倡眶减压术和眼睑退缩矫正手术同期进行[4-7]。上直肌手术和下直肌手术分别对上睑缘和下睑缘位置有影响，所以应在眼外肌术后进行眼睑退缩的矫正。有研究报道70%上睑退缩患者在12个月内会自发改善，75%患者在24个月内自发改善，33.3%患者在12个月内恢复正常，50%患者在24个月内恢复正常[8]；所以建议在上睑退缩出现后至少18个月，最好24个月后考虑手术矫正[9]。

在TAO急性期或眼睑手术前可以考虑非手术疗法如肉毒素注射[10-11]、糖皮质激素注射[11-13]减弱眼睑缩肌的作用，对眼睑闭合不全患者使用保护角膜的滴眼液或眼膏，避免暴露性角膜病变。

1.4手术原则 眼睑退缩矫正手术本质上是眼睑延长手术，尤其是眼睑后层延长。上睑退缩的矫正不仅要考虑上睑高度、上睑轮廓，还要考虑睑裂形态。下睑矫正则需要考虑组织愈合情况对复发的影响、重力作用对手术效果的影响。矫正眼睑退缩的术式很多，需要根据患者病情、术式特点和术者擅长进行选择。有时需要联合术式。

1.5矫正上睑退缩的术式 手术基本策略是眼睑上睑后层减弱/延长。Müller肌和上睑提肌离断术由Henderson[14]在1965年提出，后来许多研究者为了达到更好的效果而进行改进，包括Müller肌切除术、上睑提肌后徙术、Müller肌切除联合上睑提肌后徙术、上睑提肌腱膜Z形/梯形延长术、植入物手术等。但迄今没有哪一种术式被证明比其他术式更可靠。这些术式可经皮肤或经结膜进行手术。一般局麻即可，操作简单、耗时少。单纯Müller肌切除一般经结膜手术；翻转上睑，结膜下浸润麻醉，睑板上缘切开结膜，将Müller肌与其后面的结膜、前面的上睑提肌腱膜分离，切除Müller肌，有研究认为结膜不必缝合[15]；此时若联合上睑提肌后徙术可经同一结膜切口，提肌腱膜的离断要逐步进行，根据术中坐位观察手术效果调整提肌腱膜离断的位置和范围，一般需要切断提肌腱膜外角，内角则保留(除非重度眼睑退缩)。经皮肤切口手术步骤与之相似。

植入物手术指通过植入异体巩膜、脱细胞真皮基质[16]等方式延长上睑提肌腱膜，植入部位是睑板与上睑提肌腱膜之间。

眼睑切开术(blepharotomy)近年来被研究者改进后被认为是最有效的术式[17-20]。该术式优点：采用局部麻醉，相对简单，耗时少，不需要植入物或牵拉缝线，可用于任何程度上睑退缩，上睑高度和轮廓预测性好，不需要术中过矫，睑裂高度稳定性好；修复手术可采取相同术式。手术要点：局麻下，皮肤切口，睑板上缘水平切开眼睑全层(包括大部分结膜)，只在瞳孔位置保留中央桥(提肌复合体和结膜，至少要留下结膜)；如果上睑退缩显著，要切断上睑提肌外角；观察患者坐位的矫正效果，不需要过矫；如果术中上睑位置过低或弧度过于平缓，使用不可吸收线将上睑提肌腱膜固定于睑板；仅缝合皮肤切口；在术后2周内，患者可通过牵拉、按摩调整上睑高度和形态。该术式90% ～ 95%患者达到“完美”和“可接受”的效果[17]。

1.6矫正下睑退缩的术式 当前主流术式有下睑缩肌切除术和下睑缩肌切除联合植入物手术，均可经结膜或皮肤进行手术。

与上睑退缩相比，下睑退缩的矫正需要重视重力的影响，主要策略是对抗重力，所以术者需要从整个下睑和面中部的力学角度考虑术式选择，有时需要植入物支持下睑[21]，对抗重力的作用；有时需要附加外眦手术和面中部提升手术。

下睑缩肌切除术是将下睑缩肌分离，直至下睑缩肌后徙至穹隆，然后将下睑缩肌切除。手术原理是解除下睑缩肌对睑板的牵拉作用，使眼睑后层延长。

植入物手术是将植入物植入下睑缩肌上缘与睑板下缘之间。临床研究显示植入物可以达到支持并提升下睑、矫正下睑退缩的效果[22-23]。可选择的植入物包括自体组织如硬腭、耳软骨、睑板等，异体组织如巩膜，异种组织如脱细胞真皮等[22-23]。合成材料如 Mersilene因其并发症一般不推荐使用[24-25]。

单纯下睑缩肌后徙术是最早出现的术式，但现在应用较少，原因是矫正范围有限，一般最多矫正1 mm的下睑退缩。

2 上睑下垂

TAO患者中上睑下垂占比5.5%[26]，上睑下垂容易掩盖上睑退缩表现，所以需要全面而细致的病情评估。TAO上睑下垂类型/病因主要是腱膜性上睑下垂(69.1%)和重症肌无力性上睑下垂(23.6%)[26]。治疗策略取决于病因和程度。腱膜性上睑下垂可经手术治疗，一般是上睑提肌腱膜前徙术式。重症肌无力的诊断由神经科医生或神经眼科专业医生进行。甲状腺炎发生率在重症肌无力共患疾病中居第3位[27]，二者同为自身免疫性疾病，提示甲状腺相关眼病和肌无力性上睑下垂共存的可能性。治疗原则是确诊后首先治疗重症肌无力，病情稳定后若仍存在上睑下垂则考虑手术治疗[28]，术式取决于上睑提肌功能，包括上睑提肌前徙、上睑提肌缩短、额肌悬吊等；要重视暴露性角膜病变的预防和治疗。

3 下睑内翻

关于TAO下睑内翻的文献很少。Vasanthapuram和Naik[29]报道下睑内翻患者在TAO患者中占比0.41%。东亚人比西方人更容易同时出现下睑退缩和下睑内翻[7]。TAO下睑内翻发生机制可能与眼球突出、急性期下睑缩肌收缩、非急性期下睑缩肌增厚和纤维化有关[29]。若处于TAO急性期，也可以考虑局部注射曲安奈德来减轻炎症，缓解下睑内翻[30]。手术主要是下睑缩肌后徙术。眶减压术后眼球突出度减少，有助于缓解下睑内翻。有研究提倡眶减压术、下睑退缩矫正术、下睑内翻矫正术同期进行[7]。

4 眼睑臃肿外观、皮肤松弛

TAO眼睑臃肿的原因有以下几种。1)眶脂肪体积增大：眶脂肪将眶隔向前推，从而眼睑皮肤肌肉层位置也前移，形成眼睑肿胀的外观；2)眼轮匝肌下脂肪/眼轮匝肌后脂肪较正常对照组厚度增加[31]；3)眉下脂肪垫体积增大引起眉部隆起；4)泪腺增大和脱垂导致上睑颞侧隆起。在TAO非急性期，眼睑皮肤松弛往往是中度，当然也与年龄相关(退行性改变)。

以改善眼睑外观为目的的手术治疗即为眼睑成形术，手术原则是将过多的组织去除，对大多数东亚人而言，上睑成形术意味着可选择同期形成重睑。TAO眼睑成形术一般是在TAO非急性期、其他手术之后进行，除非是那些没有眼球突出、斜视、眼睑闭合不全等表现的患者。也有研究者提倡可以将眶减压手术和美容性眼睑手术同期进行[32]。

TAO的眼睑成形术与常规眼睑成形术有很大不同。如果存在眼球突出(即使是轻微的眼球突出)，为了让眼球突出不那么明显，重睑线应设计得窄一些，减少上睑容量时也适度保守。可以适度切除部分眉下脂肪和眼轮匝肌下脂肪/眼轮匝肌后脂肪。可以在眶减压术中扩大泪腺窝的方式减轻泪腺脱垂程度。若病情不需要眶减压术，可以通过重睑切口/眉下皮肤切口将泪腺复位。

5 结语

TAO往往病情复杂，累及眼部多处结构，治疗也需要针对具体病情进行个性化选择。眼睑异常可以导致功能性和美容性问题，严重者会因眼睑闭合不全导致暴露性角膜病变。目前对TAO眼睑异常及其治疗的关注较少。问题的解决需要具体情况具体分析，在全面、细致进行病情评估的基础上选择适当的治疗方式。