非药物疗法治疗围术期焦虑的研究进展*

余凤, 朱鸿儒, 肖潇, 姜春玲△

四川大学华西医院 1麻醉科， 2心理卫生中心(四川成都 610041)

焦虑情绪在围手术期的发生率极高，据估计，出于对麻醉手术的恐惧、对术后疼痛和丧失工作能力等的担忧，可能导致高达40.5%的成年患者与60%的儿童患者在围术期出现不同程度的焦虑[1-2]。围术期焦虑不仅给患者带来不良的诊疗体验，还会可能加重术中循环波动、增加患者围术期镇静及阿片类药物的使用、增加术后恶心呕吐等不良反应以及术后急慢性疼痛的发生率等[3]。因此，如何有效地缓解围术期焦虑已成为近年来临床关注的重点。目前临床使用的抗焦虑药物均存在不同程度的安全隐患，如过度镇静、上呼吸道梗阻等，最近研究还发现其与患者再住院率增加相关[4]。因此，抗焦虑药物在围术期的使用尚存在争议。近年来，各类缓解患者围术期焦虑的非药物疗法不断涌现，兼具安全性高、不良反应少、并且可以针对不同患者制定个体化治疗方案、提高患者满意度等优势，使其在临床上逐渐得重视及推广。本文将就非药物疗法中较热门的虚拟现实(virtual reality，VR)、穴位刺激疗法、催眠疗法及音乐疗法对缓解围术期焦虑的价值作一综述，以期为舒适化临床治疗提供参考。

1 VR技术

VR技术萌芽于20世纪40年代，直到80年代初Jaron Lanier正式提出“Virtual Reality”这一名词才开始迅猛发展起来。作为一种计算机仿真系统，VR技术融合了计算机图形技术、仿真技术、传感器技术、显示技术等，与现实环境交互，给使用者创造某一场景身临其境的沉浸式体验。其与医学领域的最初交汇是在模拟教学方面，诸如数字化人体解剖模型、手术操作模拟练习器等。随着VR技术日渐成熟，应用更多元化，人们发现其在疾病诊疗、患者健康宣教等方面也有极大的潜力。

如今，VR技术在缓解患者的围术期焦虑中的应用，一方面是基于电脑游戏联合类似音频、视觉和触觉的组件，模拟逼真的游戏场景，使患者沉浸其中从而达到分散注意力，缓解焦虑恐惧的目的。Jung等[5]的一项随机对照试验中，将纳入的71例5～12岁接受全身麻醉的患儿随机分为VR组和对照组，VR组患儿在麻醉诱导期间采用头戴式VR设备进行视听分散注意力，对照组不接受干预。在术前等待区(基线T0)、进入手术室(T1)及麻醉诱导期(T2)3个时间点对两组患者进行改良的耶鲁术前焦虑量表(mYPAS)评分，结果发现从T0到T2，VR组的mYPAS评分变化显著低于对照组，无论是简单分析还是混合效应模型中结果都是一致的。VR可使患儿真正沉浸在富于生动想象力的游戏中，是一种疗效显著的非侵入性抗焦虑方法。但是这种通过VR设备分散注意力的方式对于成年患者是否同样有效，Bruno等[6]研究了32例中位年龄为83岁的拟行经导管主动脉瓣植入术(TAVI)的患者，随机分为VR干预组和对照组，干预组在TAVI过程中投影患者自选的放松3D视频，并使用视觉模拟评分法(VAS)测量TAVI前后的焦虑情况。结果发现，VR干预组患者报告的术后焦虑较对照组显著减少。可见在成人手术患者中，通过VR干预缓解患者的焦虑是有益的。

另一方面，VR还可以通过提供真实详细的信息披露来缓解患者的疼痛和焦虑，如可以通过VR构建虚拟的手术室，使患者熟悉与麻醉手术相关的环境和程序，从而减少相关术前焦虑。Yang等[7]的研究中，将48例拟行择期膝关节镜手术的患者随机分到VR组和对照组，VR组通过佩戴VR头戴式耳机分别于门诊安排手术前、入院后及术前1 d观看自己膝关节核磁共振的3D模型，包括膝盖的解剖结构及病变部位。对照组仅接受包括磁共振报告的标准术前信息宣教。结果发现，手术前、手术后第1天及第3天VR组的手术相关焦虑评分明显低于对照组。不仅如此，在Park等[8]一项纳入80例4～10岁拟全麻下行择期手术儿童的随机对照研究中，实验组患儿和父母共同使用头戴式显示器观看4 min的VR视频，视频内容展示了手术室并讲解了手术流程，术前采用耶鲁术前焦虑量表进行焦虑水平评估。结果发现，与对照组相比，实验组患儿和家属的焦虑评分均显著较低。因此，VR作为围术期抗焦虑的疗法，在不同年龄段患者均显示出良好的疗效。

2 穴位刺激疗法

近年来随着国家对传统中医学的重视，穴位刺激疗法在临床上得到了再认识和拓展。作为传统中医理论的重要组成部分，穴位刺激早在距今2 000多年前的古医学典籍《黄帝内经》中已提到。从最初单一的针刺穴位的治疗方式，发展为到现如今各具优势的治疗手法，如：电针、艾灸、经皮穴位电刺激、穴位埋线以及微针疗法中手针、耳针等。对于缓解焦虑，穴位刺激重在调神，宁心定志、通督除烦，穴位选取主要集中在角窝上、耳神门、督脉印堂穴、百会、 内关、神门、太冲、印堂、四神聪、三阴交、足三里、心俞、合谷等处。

耳穴是分布于耳廓上的腧穴，也是人体内脏和躯体在体表的反应点。当这些部位发病时会反映在耳廓的某一部分，刺激耳穴可促进经络气血运行、调整脏腑的功能，使人体功能趋于平衡。Ndubisi等[9]将153例接受吸宫术的妇女随机分到耳针组、安慰剂组(假针刺)及常规护理组，对比各组在术前进行3～5 min耳穴治疗后状态特质焦虑量表(STAI)评分，发现耳针组显著低于安慰剂组及常规护理组。此外，经皮穴位电刺激是结合针灸穴位的新疗法，通过接近人体生物电强度的微电流刺激穴位表面以达到治疗目的，既保留电针的刺激特点，又克服了针刺的缺陷，如疼痛、恐惧、晕针等。Smith等[10]的一项多中心随机对照试验中，纳入了608例年龄在18～42岁之间正在接受新的体外受精的女性，随机分为实验组和安慰剂组，分别在卵巢刺激的第6～8天之间、在胚胎移植当天移植前和移植后分别进行1次经皮穴位电刺激治疗，测量移植后及试验开始后14周的特质焦虑量表(STAI)评分并与治疗前基线值进行比较，结果发现，在胚胎移植时实验组的女性焦虑程度较安慰剂组降低，差异有统计学意义。同样，在赵志芳等[11]一项纳入82例择期骨科手术患者的随机对照研究中，试验组从入院至术前1 d于双侧内关穴进行经皮电刺激治疗，对照组仅接受常规护理。结果显示，试验组干预后的汉密尔顿焦虑量表评分下降，而对照组评分则上升。

结合上述研究结果，穴位刺激疗法，不论是针灸还是经皮电穴位电刺激均可有效缓解患者的围术期焦虑，临床上可以根据患者具体情况进行选择。

3 催眠疗法

催眠是指借助暗示性的语言，使患者的思维和情感专注于医生的语言或动作，以达到消除病理心理和躯体障碍目的的治疗方法，近年来逐渐广泛应用于临床，并作为一种替代疗法用于患者术后焦虑和疼痛管理[12]。催眠的镇静作用原理可能是通过增加副交感神经活动、降低交感神经活动和自主神经神经相互作用达到平衡来实现这一点。Fusco等[13]一项关于催眠和交流减轻外周静脉穿刺时的疼痛和焦虑的随机对照研究中，将294例需要接受外周静脉穿刺置管术的患者随机分为催眠组、反安慰组和中立组，操作过程中各组分别予以设定好的标准化沟通方式，同时催眠组采用非语言催眠方式干预。结果发现与反安慰组及中立组相比，催眠组的患者操作后的焦虑评分显著降低，舒适度显著提高。类似地，Tezcan等[14]在接受硬性膀胱镜检查的男性患者的研究中也报告了相似的结果，且检查操作时间更短，血流动力更稳定，泌尿科医师满意度也更高。由此可见，对于不同类型手术的成人患者，催眠干预对于围术期的焦虑可能都是有效的。

催眠在儿童患者中的应用早在2个多世纪前就有报道，由于研究的数量有限及质量参差不齐，其在儿童患者中的应用一直存在争议。近年来，在儿科医疗保健中，催眠疗法对于缓解儿科患者预期焦虑方面受到了广泛关注，Amedro等[15]的一项对接受经食道超声心动图患儿进行临床催眠的可行性研究中，16例11～18岁的儿童中15例达到了催眠状态并完成了检查，提供了完整的诊断。催眠干预对于儿童患者的围术期焦虑是否有积极影响，Vagnoli等[16]一项纳入60例6～12岁接受择期行包茎等小手术的患儿，实验组患儿分别于术前1 h在病房及到手术室后麻醉诱导前各进行15 min的放松引导想象/催眠，评估患者麻醉诱导前的改良的耶鲁术前焦虑量表，发现较对照组常规护理的患儿，实验组焦虑程度降低，且差异有统计学意义。然而，在Duparc-Alegria等[17]的研究中，将120例接受骨科大手术的儿童(10～18岁)患者随机分为催眠组和对照组，催眠组患者在麻醉诱导前接受5 min的短暂催眠干预，结果发现催眠组与对照组术后24 h的视觉模拟焦虑量表评分并无显著差异，但两组焦虑评分均较低。该研究的局限性在于，处理对照组患者和实验组患者的护士是同一批人，在语言交流上可能对对照组产生干扰，从而影响试验结果。

因此，催眠治疗对于缓解成年患者的围术期的疗效较为确切，而对于儿科患者，目前的研究数量较少，且均为小样本的研究，因此是否能使儿科患者受益，尚待进一步研究。

4 音乐疗法

音乐与临床诊疗的联系由来已久，早在《黄帝内经》中《素问·针解》篇就提到：“人发齿耳目五声，应五音六律”“人声应音，人阴阳和气应律”等，给予后世音乐结合临床诊疗无限的启发。1914年，埃文·卡内伊(Evan Kane)首次报道了在手术过程中使用留声机播放音乐，帮助在局麻下接受手术治疗的患者缓解焦虑恐惧情绪。如今，随着科技进步与研究的不断深入，音乐对情绪和神经生理学的影响逐渐被报道，其公认的机制是在大脑中枢水平调节情感和认知维度以减少疼痛和焦虑的产生，如减少对疼痛信号的情绪反应的皮层网络的激活等。通过耳机、音乐枕头或背景音响等方式播放患者自选的或术者指定的音乐，在缓解妇产科[18-19]、眼科[20]、乳甲外科[21]及日间门诊[22]等多种手术患者围术期焦虑的疗效已被大量研究所证实。此外，近期研究还发现，音乐疗法在眼耳鼻喉手术及内镜检查术中同样具有很好的抗焦虑作用。Ortega等[23]对于36例接受局麻下鼻骨骨折复位术的患者，随机分为音乐组和对照组，音乐组在术前10 min、整个术中和术后10 min通过耳机听音乐。结果发现音乐组在术后即刻及术后1周的状态-特质焦虑量表评分均显著低于对照组。在接受首次超声乳化白内障手术的患者中，音乐疗法也报告了相似的作用。Spagnuolo等[24]对于消化内镜检查的患者，于术前10 min开始播放音乐直至手术结束，评估患者术前及术后的状态-特质焦虑量表评分，发现音乐干预组患者的焦虑评分较未干预组显著降低。此外，最近还有研究发现围术期使用音乐疗法可显著减少患者咪达唑仑的用量。Graff等[25]将160例接受区域阻滞麻醉作为主要麻醉和(或)术后镇痛方式的成年患者，随机分为术前静脉注射咪达唑仑组与音乐组，对比神经阻滞前后的状态-特质焦虑量表评分变化，结果发现两组患者焦虑评分变化相似。因此，音乐干预可有效缓解各类成年手术患者的围术期焦虑，甚至可能作为目前使用最广的抗焦虑药物咪达唑仑的替代疗法。

然而，音乐疗法对于儿科手术患者的围术期焦虑的有效性尚存在争议。Kühlmann等[26]的一项随机对照研究中，将195例年龄为0～3岁接受儿科手术治疗患者分为术前音乐干预组、术前及术中音乐干预组及无音乐干预组，结果发现3组的耶鲁术前焦虑量表评分差异无统计学意义。相似地，van der Heijden等[27]探究音乐干预对于年龄为3～13岁拟在局麻下行急诊操作的患者疼痛焦虑的影响，也发现音乐干预并没有使该年龄段的患儿获益。因此，音乐疗法并非对于每个年龄段的患者都适用，对于缓解儿科患者围术期手术焦虑的疗效尚待商榷。

5 展望

未来随着舒适化医疗理念的推广，人们对于围术期焦虑的管理必将更为重视，非药物疗法治疗在该领域的价值亦将被更深入地挖掘。因此，我们需要探索更安全有效的方法，提供质量更高的证据来支持和推广其在临床中的应用，以进一步促进患者的术后快速康复、改善患者预后。

利益相关声明：作者声明没有利益冲突。

作者贡献说明：余凤：负责文献查找，论文撰写；朱鸿儒：提出问题，思路；肖潇：负责论文修改；姜春玲：负责论文最终版修订。