医疗保障服务平台建设规划——以泉州市为例

◆宋双双 杨建兰

医疗保障服务平台建设规划——以泉州市为例

◆宋双双1杨建兰2 通讯作者

（1.甘肃中医药大学信息工程学院 甘肃 730000；2.福建省泉州市正骨医院 福建 362000）

以实现统一监督、优化管理和提升服务为目标，为进一步有效整合现有的医保卡诊疗数据和已经建立完成的医疗平台，并为民众、医疗机构、相关工作人员及政府监管部门提供便捷的应用服务和实用的管理工具，本文从建设背景、建设思路、建设原则等方面对泉州市的医疗保障服务平台建设进行了规划设计。

泉州市；医疗保障服务平台；建设；规划

1 引言

日益增加的人口老龄化、疾病谱的改变、新医疗技术的不断输入和医疗需求的快速增长等促进了我国社会保险事业不断发展壮大[1]，同时也造成医疗费用急速增长，基金总量不断累积、基金流转周期以及基金管理链条越来越长。在这种情况下，更好地落实医保服务工作、保障基金的安全和引导参保人员合理地使用医保卡就显得尤为迫切和重要。2018年，国家医保局启动“医疗信息化平台建设工程”以解决目前医保信息化建设不合理、信息资源利用不当、数据“鸿沟”、信息“孤岛”，标准规范不统一等问题。《关于医疗信息化工作的指导意见》和《医疗信息平台云计算平台规范》等政策文件的相继出台，为省市、区建立大集中的医疗信息系统、构建更加公平、可持续的医疗体系提供了明确的指导、建设依据和起点。

处于新时代，人们不再满足于基本的温饱问题，而是在生活、教育、医疗等方面有了更新的追求和更高的期待，在大众聚焦的医疗保障领域尤其如此。在全民医保下，人们期待人人能享有制度安排，保障有力且机制公平，能获得更加方便快捷、高质量和高可靠的医疗服务。然而，由制度、经济、政治等多重因素导致医保服务发展的极度不平衡，城乡与城乡之间、地区与地区之间以及城乡和地区之间医保待遇差异明显，这使得人们对健康医疗需求的美好愿望落空。此外，公共管理服务力度不足、管理机制刻板、管理方式过时、信息系统碎片化、信息隔离等问题对医疗保障体系公平、可持续发展的制约，共同催生了泉州市医疗保障服务平台的建设。据统计，泉州市参保人员超过750万，社保卡诊疗数据已经达到海量TB级，相信此平台的建设和投入应用将全面推进本市医疗服务想着标准化、智能化、信息化方向发展。

2 建设思路

对泉州市医疗保障服务平台的规划建设可以从六个方面着手：依托泉州市数字办政务云平台来搭建数据汇聚与共享平台，以实现全市医保人员医疗数据的汇聚；设计使用社保卡和电子凭证向参保人员提供实时历史资料共享、过度治疗提醒等服务；通过分析全市各医疗机构收入情况、医保医师接诊率等促进医疗数据的应用；建立区域疾病谱；搭建医疗信息平台，用以向患者提供健康服务热线电话、各类健康咨询等；其他增值服务，如免费为参保人员提供各类复诊、应检提醒服务等。

3 总体设计

3.1 建设目标

为充分利用医疗大数据，有针对性地提供健康服务，引导全民做好健康管理，提升全面健康水平，建设具有泉州特色的医保信息服务平台。本平台主要建设目标如下：

（1）以医保介质实现互联互通。通过社会卡或医保电子凭证和医疗专网的结合实现互联互通。

（2）依托泉州市数字办搭建医保信息服务平台，以实现全市参保人员医疗数据的集中。

（3）实现完成历史资料的实时共享、过度诊疗的提醒、实时医疗短信服务。参保人员到医院就诊后，通过刷卡将治疗记录、检查检验等信息通过专网络传到诊疗端，供医师共享，以精准实施医疗服务。实时提醒主要是对医保医师的诊疗行为进行规范，以减少患者不必要的费用支出。医院方完成诊疗结算服务后，通过向患者发送短信，以实现第一时间的医疗提醒服务，提高泉州医疗服务水平，同时有利于提高社会监督力度。

（4）实现医疗数据运用。分析全市医疗机构医疗收入情况，通过数据了解医院学科建设和医疗技术水平等信息；分析全市医师接诊率，为后续医保医师多点执行和学科建设奠定基础。基于医疗数据，分析全市参保市民区域疾病谱，有针对性地开展健康管理服务，并根据疾病情况，为科学决策医疗待遇提供基础依据。

（5）搭建区域医疗信息平台[2]。利用区域平台中的数据，建立专门平台服务和健康热线。群众通过拨打服务热线电话，受咨询者根据咨询者提供的信息，查询其相关情况，引导其合理选择就诊，实现医疗信息的互联互通。

（6）开发增值服务。充分利用好医疗服务平台，为群众提供免费的复诊、检验等提醒服务等。

3.2 架构设计

泉州市医疗保障服务平台共分为6个层次，依次是基础设施层、数据资源层、支撑层、应用层、展示层、用户层。该平台是按照J2EE多层体系结构进行设计，依据设计思路与原则，规划其体系结构，如图1所示。

图1 泉州市医疗保障服务平台体系结构

基础设施层。主要包括网络硬件支撑平台，该层将根据泉州市医保局的实际机房和网络建设状况等进行优化部署，从而为整个泉州市医疗保障服务平台组建医保专网和基础运行提供支撑。

数据资源层。该平台以Oracle数据库进行数据整合和存储，建立专业的、标准的数据库，以实现数据共享，为医保数据平台和应用系统提供数据管理与支撑[3]。

支撑层。基于J2EE环境和架构体系，根据医保服务平台的使用情况提供相应的功能组件，实现对医保业务的基础服务功能。

应用层。主要包括公共服务和机构服务两部分。公共服务是面向社会公众的，为个体提供一些如资讯浏览、就诊选择等服务。机构服务主要是面向医院和药店，通过接口对医院用户提供医疗服务。

展示层。系统支持通过PC电脑、移动终端等硬件接入平台，用户也可通过官方媒体、微信小程序等获取资讯和服务内容。

用户层。该系统将面向医保局内部用户、医院和药店工作人员等对象提供服务。

3.3 建设原则

为保证医疗保障服务平台的规范化建设，它应该遵循一定的原则，包括先进性、实用性、开放性、安全性和可靠性、灵活性和可扩展性等原则[4]。

3.4 建设效益

泉州市医疗保障服务平台的规划建设将有利于实现医疗保障一体化管理和运行，是满足群众就医、医疗结算、药品采购等工作有效开展的信息化保障手段，是推进“三医联动”改革的重要举措。总体上，该平台的建设不仅会带来显著的经济效益，还会带来巨大的社会效益。

（1）经济效益。平台建设完成投入使用后，将规范化指导本市范围内各医保部门努力构建“一门、一网、一次”的医保公共服务模式，这样会极大提高医保公共服务的标准化、便捷化水平。泉州市医疗保障局基本公共服务业务在网上可办的事项达90%以上，给群众带来极大的便利，省时省力，降低群众办事成本。对于跨省（市）异地就医实施“一站式”异地就医服务，简化了不必要的业务流程，减少了群众跑腿垫资。计划将全市医保大数据全面聚合和深度应用，这将有益于提高医保局的基金运行和审计监管能力、医疗服务智能监控能力。

（2）社会效益。平台建设完成投入使用后，将有利地促进医保运行的公平，提高政府公信力。它将有效支撑泉州市实施医保精准扶贫计划，为贫困人口、特困人员等提供医疗保障服务，以改善贫困地区的状况，激发群众生活积极性，提高群众幸福感。除此之外，泉州市医疗保障服务平台将提高医保基金的运行效率和抗风险能力，以提高医保基金持续保障能力，使得群众病有所依，增强其安全感。

4 主要建设内容

4.1 便民小程序

开发设计便民小程序，目的在于为参保市民提供优质的医保、医疗和其他便民服务，其功能主要包括：医保就医服务、医保服务、增值服务、个人中心。其中，增值服务是除了医疗和服务以外的其他各类服务，比如家庭医生签约服务、医药配送服务、健康体检提供服务等。个人中心服务主要包含用户信息查询和个人画像业务，它需要用户统一实名认证，支持与国家及省级平台的认证体系对接。

4.2 医疗保障业务门户

系统的职责是针对参保人员在医院就医诊疗所花费用进行审核和计算、对转诊转院的审批进行登记。它从门诊管理、住院管理、医疗服务数据、医疗保障数据等方面为用户提供医疗、医保、药物等资源，以满足基本的就医需求。

4.3 数据交互

对于患者的就诊数据，只要医院方实现完成诊疗结算服务，参保市民就可通过刷卡，患者的诊疗记录信息就会被全部传输到医疗数据汇聚平台，从而实现尚未实现的实施数据汇聚功能。数据的交互涉及各种接口，如门诊相关接口、检查检验相关接口、手术接口等，所以对接口的设计应遵循合法合理、规范化等原则。

5 总结

对泉州市医疗保障服务平台的规划建设将为未来相关平台的构建和实现勾勒发展的蓝图，相信该平台的投入和应用将为参保人员、医疗机构及医保局等提供强大便捷性的同时，还将积极地推进本市医疗服务信息化发展进程。

[1]邱健. 浙江海虹公司医保监管反馈系统设计与实现[D]. 大连理工大学，2015.

[2]常颖，刘宏波. 检验信息系统建设中业务流程重组的实施[D].解放军第201医院信息科，2009.

[3]彭煊.中国科协应用系统整合的研究与设计[J].科技传播，2009（2）：98-100，105.

[4]沈进军. 中学智能化系统设计探讨[D]. 浙江绿建建筑设计有限公司，2016.