Cox健康行为互动模式在乳腺癌内分泌治疗患者护理中的应用

冯冬东，景丽伟，刘叶

（1.中国医科大学附属第一医院乳腺外科，沈阳 110001；2.首都医科大学护理学院，北京 100872）

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，多为雌激素受体或孕激素受体阳性［1］。美国国家综合癌症网 络（national comprehensive cancer network，NCCN）乳腺癌临床实践指南［2］建议此类患者应接受至少5年的内分泌治疗。长时间治疗需要患者积极配合医生并按照医嘱进行，即具有良好的依从性才能得到预期的治疗效果。研究［3］显示，患者、药物、社会支持等因素影响乳腺癌患者长期服药及随访的依从性。长期服药过程出现的不良反应易使患者产生恐惧、悲观等负面情绪，在生理、心理和社会功能方面对乳腺癌患者产生有害影响，进而影响患者的生活质量［3］。如何更好进行长期内分泌治疗管理是医护人员需要解决的重要问题。Cox健康行为互动模 式（Cox interaction model of client health behavior，Cox-IMCHB） 是由服务个体特征、医患交互和健康结局3方面构成，并通过相互沟通反馈推动进行［4］。目前此方法已用于老年患者、糖尿病患者等慢性病患者管理［5-6］。本研究将Cox-IMCHB作为理论指导并制定护理方案，应用于乳腺癌内分泌治疗患者护理中，有效地提高了乳腺癌患者内分泌治疗的依从性。现报道如下：

1 材料与方法

1.1 研究对象及分组

选择2019年1月至6月于中国医科大学附属第一医院乳腺外科治疗的264例确诊为乳腺癌且采用内分泌药物治疗的患者。纳入标准：（1） 乳腺癌诊断经病理检查明确，且激素受体阳性符合内分泌治疗指标；（2） 已完成手术及化疗；（3） 口服内分泌药物（他莫昔芬、芳香化酶抑制剂等） ；（4） 可通过移动电话或固定电话接受护士定期随访。排除标准：（1） 因各种原因无法正常沟通；（2） 出现肿瘤复发、转移或出现其他严重疾病；（3） 伴有严重基础疾病。入组患者依据内分泌治疗开始时间进行编号，并随机分为研究组及对照组，每组132例。本研究获得医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。研究过程中研究组1例患者发生脊柱转移退出，对照组1例患者发生局部复发退出。最终研究组及对照组各131例，2组患者年龄、文化水平、家庭经济水平、婚姻状况、肿瘤临床分期等指标比较差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），具有可比性。见表 1。

表1 2组患者临床指标比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组：采用常规护理，患者提供常规的健康教育，讲解乳腺癌内分泌治疗的相关知识及用药指导，强调服药的重要性，并叮嘱患者定期来院复查。出院后定期电话随访，解答患者相关问题。

1.2.2 研究组：采用基于Cox-IMCHB的护理干预，于患者开始服药前利用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）［7］、内外控制量表（internalexternal control，I-E）［8］、积极-消极情感量表（positive affect and negative affect schedule，PANAS）［9］对患者进行护理评估，制订相对应的心理护理方案。具体实施方法包括以下4个方面：

1.2.2.1 服药依从性 患者缺乏对内分泌治疗的认识可产生消极治疗情绪，进而影响患者治疗依从性，护理人员在Cox-IMCHB理论指导下，结合ADL结果，对重点患者加强用药指导，包括口服药种类、作用原理、服用方式及服药计划。通过用药前教育提高患者及家属对治疗的重视程度，及时发现不良反应。建议外控型患者家属治疗过程中积极参与，避免患者因服药信念不强、对不良反应恐惧而导致结局不良。

1.2.2.2 自我护理依从性 在Cox-IMCHB的理论指导下，依据PANAS量表得分采取对应的心理照护方案。分别于服药后1个月、3个月、6个月了解患者疑问及需求，分析具体情况，帮助患者化解消极情绪。针对患者康复中面对的难题（重新步入社会的心理压力、自身形象的缺失、夫妻之间的情感障碍等），通过交谈和成功案例分享的方式来解决。对患者在随访微信群中提出的问题，随访护士会第一时间给予正确指导。每季度举办1次“乳腺癌患者教育会”，通过生活分享、情感交流及医患问答等环节加强乳腺癌患者之间、医患之间的情感支持。

1.2.2.3 生活习惯依从性 依据Cox-IMCHB理论对患者I-E评分进行评估，依据患者的内外控评估表现给予相应指导。对于外控型患者，于用药前指导家属发挥家庭和社会的支持作用，强调在日常生活中给予鼓励和引导。对于内控型患者，协助其形成良好的健康生活习惯和疾病管理方式。护理人员在随访中需了解患者的生活习惯、自我监测等情况，指导患者形成健康生活方式，并提醒患者按时复查。

1.2.2.4 随访依从性 根据患者接受水平，护理人员根据具体情况制定随访时间，并以电话随访或微信推送的方式进行教育，进而加强医患沟通，改善患者的交流意愿，使患者可以积极配合随访工作。

1.3 资料收集

分别于患者服药后6个月、12个月、18个月进行1次记录评估，统计患者基本信息，并由专人利用中文版8条目Morisky服药依从性问卷（the 8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）［10］对患者依从性进行评价，收集有效问卷。

1.4 统计学分析

使用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料采用±s表示，2组比较采用t检验。计数资料采用率（%） 表示，组间比较采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，2组患者服药前ADL、I-E、PANAS评分比较差异无统计学意义（均P＞ 0.05），见表2。2组患者服药后6个月、12个月、18个月服药率及依从性评分逐渐下降。与对照组比较，研究组18个月服药率及依从性更高，差异均具有统计学意义（P分别为0.032、0.018），说明应用Cox-IMCHB进行管理的患者具有更好的用药习惯及依从性。见表3。

表2 2组患者服药前ADL、I-E、PANAS评分比较

表3 2组患者治疗6个月、12个月、18个月服药及依从性比较

3 讨论

乳腺癌内分泌治疗模式从消融手术、内分泌药物迭代到靶向联合治疗，不断突破新格局，早期乳腺癌内分泌治疗方案不断优化，治疗更加个体化。随着内分泌治疗在雌激素受体阳性的乳腺癌患者中广泛应用，患者通过规范化的治疗获益，但有些患者因治疗依从性不足而未能获得理想的治疗效果［3］。有研究［11-12］显示患者的职业及文化程度、经济状况、药物产生的不良反应对患者的依从性有较大影响。很多研究［13-14］发现乳腺癌患者内分泌治疗依从性随着服药时间的增加呈逐年下降趋势。因此，加深患者对乳腺癌的了解，提高疾病管理的重视程度，使患者获得包括家人及医护人员在内的社会支持都有利于改善患者的用药依从性［15］。目前，采用何种方法管理内分泌治疗的乳腺癌患者一直是医护关注的问题。

COX于1982年基于健康信念模式、萨奇曼模式、安德森和纽曼模式、自我调节模式4种健康行为改变理论首次提出了健康行为互动模式（interaction model of client health behavior，IMCHB），主要内容包括客户特征、专家与客户间的交互作用和健康结局［16］。IMCHB通过识别使患者获得良好健康结局的主体特征，设法激发患者健康责任的内在动力，改善健康结局［17］。本研究遵循Cox-IMCHB模式的设定，基于本地人群社会经济特点，利用心理评估量表动态评估患者认知水平、内在动力、情感反应等方面的特征，了解患者是否能够正确感知自身健康状况，根据患者的自我管理及决策能力评估对阻碍健康行为风险的耐受能力。在医患互动方面通过各种交流手段为患者提供健康信息及情感支持，及时发现患者的疑虑与担忧，通过专业的技术指导帮助患者做出正确的决策。患者、家庭及医护人员对健康管理的共同推动得到充分的体现。

Cox-IMCHB在国内外的慢性疾病管理领域已有较多的应用，但在乳腺癌内分泌治疗领域的应用鲜有报道。NOH等［18］将Cox-IMCHB模式用于管理治疗化疗后引起的周围神经病变，降低了患者抑郁、焦虑等负面情绪，有效减轻了疾病的痛苦。另有研究［19］显示，根据患者的治疗经过、内在动机、情感反馈、认知评价可以将患者分为担忧型、自我控制型和合作型。本研究结果显示，随着服药时间的延长，研究组在服药率及依从性方面均优于对照组，服药18个月时2组比较差异均具有统计学意义（均P＜ 0.05），与以往研究结果一致。可见，针对不同依从性患者，医护人员可以设置有针对性的疾病个体化管理行为，以达到使患者正确认知自我，提高自我管理能力，促进健康行为的目的，进而使患者在长期服药过程中更好贯彻治疗方案，达到更好的疾病治疗及预防效果。

综上所述，在 Cox-IMCHB理论指导下对内分泌治疗的乳腺癌患者进行护理干预，可以有效提高患者依从性及长期用药率，从而使患者收获更优的健康结局。本研究样本量较小，随访时间较短，今后需进一步研究论证，以便促进Cox-IMCHB在临床护理中广泛应用。