斜视术后球结膜囊肿1例

何勇川 袁柳 马晓莉

作者单位：400000 重庆爱尔儿童眼科；南通爱尔眼科医院

患者男性，7岁。因“飘眼”3年”而入院。专科检查：视力：右眼0.6，矫正-2.50 DC×5°→1.0，左眼0.8，矫正 +0.25 DS/-1.50 DC×5°→1.0，眼压：右眼15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼16 mmHg，双眼结膜无充血，角膜透明，KP(-)，前房轴深中央约3CT，Tyn(-)，虹膜纹理清，瞳孔圆，居中，直径约3 mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底见视盘界清，色淡红，杯盘比≈0.3，黄斑区中心凹反光可见，视网膜平伏。33 cm角膜映光正位,交替遮盖：双眼外→正运动，遮与去遮：右眼-15°，左眼-15°，单眼运动：各方向运动均到位,双眼运动：各方向运动协调一致。歪头试验：双侧-，代偿头位：无。主导眼：左眼。三棱镜+交替遮盖：33 cm:-60△，6 m：-40△。术前同视机检查：自觉斜视角:-12°，他觉斜视角：-15°，融合点+11°，范围：-5°～ +8°，上转25°：-25△,下转25°：-29△。入院诊断：(1)共同性外斜视；(2)双眼屈光不正。完善术前检查，无手术禁忌证，于2020年7月13日在全身麻醉下行“右眼外直肌后徙+右眼内直肌缩短术”，手术顺利，术中将右眼外直肌后徙5 mm，右眼内直肌缩短5.5 mm，术后给予局部预防感染、抗炎、对症等处理。术后第1天查体：术眼结膜充血，水肿，结膜下出血，切口对合好，缝线在位，角膜明，KP(-)，前房清，房闪(-)，瞳孔圆，直径3 mm，对光反应灵敏，晶状体透明。33 cm角膜映光：正位，交替遮盖：双眼内→正微动，双眼球运动可。三棱镜+交替遮盖：33 cm：0△，6 m：+5△。术后第3天查体：视力：右眼0.6，左眼0.8，眼压：右眼18 mmHg，左眼17 mmHg，术眼结膜充血，水肿，结膜下出血，切口对合好，缝线在位，角膜明，KP(-)，前房清，房闪(-)，瞳孔圆，直径3 mm，对光反应灵敏，晶状体透明，眼底检查同入院。33 cm角膜映光：正位，交替遮盖：双眼内→正微动，双眼球运动可。三棱镜+交替遮盖：33 cm：0△，6 m：+5△，复查同视机：自觉斜视角:+8°,他觉斜视角：+4°，融合点：+6°，范围：-5°～+16°，上转25°：+2△,下转25°：+8△。术后第7天拆线，结膜轻充血(+)，结膜轻度隆起，伤口愈合可，对合整齐。术后1个月复查可见患者右眼外眦部球结膜隆起，质软，呈半透明水泡状，可见瘢痕及充血，边界清楚(图1)。诊断为结膜囊肿，予以激素类及抗炎类眼药水点眼1周，结膜囊肿无明显改善。予以行右眼结膜囊肿切除术，病理检查显示为上皮性囊肿。术后1周复查，可见结膜平整，囊肿切除干净，伤口愈合可(图2)。术后1个月、3个月复查结膜情况恢复可，未见结膜囊肿复发。

图1 结膜囊肿术前 图2 结膜囊肿切除术后1个月

患者结膜囊肿术后(图2)病理检查结果(图3)：表皮样囊肿，伴上皮下血管充血。

图3 结膜囊肿组织病理学检查(HE染色，×100)

讨论：眼外肌手术常并发结膜肿物，其导致的结膜囊肿有三种情况。(1)结膜水肿：多于术后第1天出现，术眼结膜明显充血，结膜呈轻度水肿或者水泡样水肿，一般2周内可自行消退。(2)结膜瘢痕：多在术后1～2周出现，术眼球结膜充血不退，球结膜切口缝线部位可间隆起的淡红色肿物，多为缝线所致慢性过敏性肉芽肿。(3)结膜囊肿：一般术中缝合球结膜伤口时结膜上皮组织植入结膜下所致，一般囊肿花生粒大小，含有透明液体。大多数眼外肌手术继发的结膜囊肿呈半透明水泡样，囊肿内壁可以为单层柱状上皮，非常菲薄，可分泌液体，导致囊肿形成。病理学检查结膜囊肿，可分为上皮样囊肿，表皮样囊肿及结膜下副泪腺导管囊肿，以上皮性囊肿最多见，占85.4%[1，2]。结膜的上皮性囊肿多因慢性炎症或外伤、手术等导致结膜上皮细胞种植到上皮下引起[3]。有研究指出囊肿内皮多为假复层柱状上皮[4，5]，推测多数囊肿是由于柱状上皮细胞分泌的透明性液体所致，有些囊内液可伴有炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞及少量中性粒细胞，还有部分囊肿含淋巴官腔，推测囊肿形成也可能与淋巴官腔的阻塞有关。而上皮植入性结膜囊肿，为贮留性囊肿。由于结膜外伤或手术时将上皮细胞植入结膜下所形成。囊肿常固定在浅层巩膜而不能移动，囊壁膜内含透明液体。其周围有轻度炎症反应。眼科手术后所致的上皮植入性囊肿。囊肿小的患者无明显症状，囊肿大者除影响外观外，还可影响睑裂关闭。患者常有异物感或眼球压迫感。导致结膜囊肿的眼科手术中较多见的为胬肉切除术和眼外肌手术[6，7]，在一些关于胬肉切除术后的结膜囊肿患者研究中[8，9]，发现翼状胬肉术后肉芽组织增生患者术中切除肿物后均在其内发现缝线，缝线遗留时间最短为3个月，最长为5年，部分患者术中在肿物内发现异物，这些缝线和异物对结膜组织的就会产生不良刺激，从而导致结膜囊肿的产生。同时结膜组织因直接与外界接触，易受各种致病因素影响如日光、风沙、炎症等刺激，从而使其发生炎症反应及上皮性肿瘤的机会增多[10-12]。本例患者既往有斜视手术史，除普通结膜囊肿的表现外，结膜明显充血为其主要特点，其发病原因可能为斜视术后并发炎症长期刺激所致，也有可能由手术缝线或者残余微小异物所致。