缝合锚钉治疗下胫腓联合损伤 24 例

张宏健 陈彦华 王凤铭 苏文敏

下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要解剖结构。踝关节骨折，特别是外旋型骨折常伴发下胫腓联合损伤，若治疗不及时，易后遗踝关节不稳定，并发创伤性关节炎。螺钉固定是下胫腓联合损伤应用最广泛的治疗方式，但实现下胫腓联合解剖复位，准确置入螺钉却比较困难，且存在术后取钉，内固定物断裂，局部刺激等风险，我院骨科 2018年1 月至 2020年 1 月应用缝合锚钉治疗下胫腓联合损伤患者 24 例，疗效满意。现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 24 例，其中男 14 例，女 10 例；年龄23～68 岁，平均 ( 48.4±10.25 ) 岁。右踝 13 例，左踝 11 例；致伤原因：扭伤 20 例，交通伤 3 例，高处坠落伤 1 例；根据 Lange-Hanson 分型：旋后外旋 Ⅳ 度 15 例，旋后外旋 Ⅲ 度 6 例，旋前外旋型 3例。术前均行踝关节正侧位 X 线片及 CT 三维重建等影像学检查。受伤至手术时间 4～9 天，平均 6 天。

二、术前准备与手术方法

术前应用活血消肿药物对症治疗，待患肢肿胀消退后行手术治疗。术前 30 min 应用抗生素预防感染，硬腰联合麻醉后，患者漂浮体位，患肢束止血带。取踝关节外侧切口，显露并探查下胫腓前韧带，固定外踝骨折块，术中行 hook 试验，若腓骨远端移位 ＞ 3 mm 则提示踝关节不稳，于下胫腓前韧带损伤处置入骨锚钉，缝合断裂的前韧带，再次行hook 试验以确定踝关节稳定。固定其它骨折后冲洗刀口逐层缝合，刀口内置引流条。

三、术后处理及疗效评价指标

术后 48 h 拔除引流条，患肢抬高促进肿胀消退。术后第 2 天即鼓励患者进行膝关节及足趾的活动，嘱患者轻柔被动活动踝关节，术后 4 周主动进行踝关节屈伸功能锻炼，根据复查情况术后 6～8 周助行器辅助下逐渐下床负重活动。术后定期复查 X 线片，检查骨折愈合情况、测量比较下胫腓间隙、下胫腓重叠距离及内固定物有无松动、断裂，有无骨折再移位情况。末次随访时采用踝关节Baird-Jackson 评分评价疗效：90～100 分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，＜ 50 分为差。

结 果

术后切口均 Ⅰ 期愈合，下胫腓复位良好。未出现感染等术后早期并发症。24 例均获随访，随访时间 10～18 个月，平均 ( 12.4±2.5 ) 个月，末次随访时踝关节 Baird-Jackson 评分：优 18 例，良5 例，可 1 例，优良率 95.8%，所有踝关节骨折均获骨性愈合，均未出现骨不连、接骨板断裂或内固定失效等并发症。末次随访时，下胫腓间隙 ( 4.52±0.93 ) mm、胫腓重叠距离为 ( 6.93±1.95 ) mm，未出现下胫腓复位丢失等情况。典型病例见图 1。

图1 患者，男，56 岁，右踝关节骨折 a、b：正侧位 X 线片示踝关节旋后外旋 Ⅳ 度，肿胀消退后行右踝关节骨折切开复位内固定 + 右下胫腓前韧带修补缝合术；c：术中见右下胫腓前韧带撕裂，固定外踝后行 hook 试验右踝关节稳定性较差，遂修补缝合下胫腓前韧带，再次行 hook 试验见踝关节稳定；d、e：术后 X 线示骨折复位良好，踝穴正常；f、g：复查见右踝关节骨折愈合，踝穴正常，下胫腓关系良好Fig.1 Male, 56 years old,fracture of the right ankle joint a - b: AP and lateral X-ray films showed ankle supination and external rotation Ⅳ; Open reduction and internal fixation of the right ankle added with repair and suture of the right anterior tibiofibular ligament were performed when swelling subsided; c: The right anterior tibiofibular ligament was torn intraoperatively, and the stability of the right ankle joint was poor after fixation of the lateral malleolus by hook test, so that the anterior tibiofibular ligament was repaired and sutured to ensure a stable ankle joint by hook test again; d - e: Postoperative X-ray showed good fracture reduction and normal ankle points; f - g: Re-examination showed that the fracture of the right ankle joint was healed, the ankle point was normal,and the tibiofibular relationship was good

讨 论

下胫腓联合是由胫腓骨远端以及下胫腓前、后韧带，下胫腓横韧带，骨间韧带构成的微动结构。人体重量约 10%～17% 是通过下胫腓联合的生理微动来调整腓骨受力情况，从而维持踝关节的稳定性。下胫腓联合损伤是踝关节损伤中最常见的并发症之一。在所有踝关节扭伤中，约有 1%～18%伴下胫腓联合损伤。下胫腓联合损伤可致踝穴增宽，影响踝穴内力学分布，从而造成踝关节不稳定，若不及时治疗，易遗留创伤性关节炎、慢性关节痛等并发症，对患者的生存质量造成极大影响。

解剖复位，恢复踝关节稳定是治疗下胫腓联合损伤的原则，螺钉固定是治疗下胫腓联合损伤应用最广泛的治疗方式，但在置入螺钉数目，位置及穿越皮质层数一直存在争议。并且由于腓骨切迹形态不同且其形态学特征文献资料较少，因此实现解剖对位，钳夹复位，准确置入螺钉比较困难。并且为了便于手术操作，患肢垫高易引起腓骨远端前移，从而导致下胫腓联合复位不良，因此使用螺钉固定易造成下胫腓联合的畸形复位，而术中仅通过常规 X 线往往很难发现，且螺钉固定直接限制了胫腓骨远端的微动，无法确定踝关节稳定情况，若下胫腓复位固定不良，将可能影响踝关节功能恢复甚至需要二次手术。若早期负重可能导致内固定物断裂，因此往往需要术后 8～12 周取出螺钉，螺钉取出后易造成下胫腓复位丢失，而下胫腓联合固定时间不足被认为可能是联合间隙继发性分离的重要原因之一，此外，术后踝关节长时间制动，可能造成软组织粘连，影响踝关节功能恢复。

随着对下胫腓联合生理微动特性的研究深入，弹性固定因既能提供足够的固定强度，又符合下胫腓联合的微动特性而受到越来越多的重视，锁扣带袢接骨板等弹性固定方式相继出现。Gan 等通过对 420 例分析比较动态固定与静态固定两种方法的临床疗效，下胫腓联合复位不良发生率，二次手术发生率等，认为弹性固定和螺钉固定临床疗效无明显差异，且动态固定治疗下胫腓联合损伤需较少的二次手术率。Laflamme 等发现螺钉固定下胫腓联合较弹性固定复位丢失比例更高，并且弹性固定组在术后 12 个月时的 Olerud-Molander 评分明显优于螺钉固定，术后并发症等明显少于螺钉固定组。弹性固定可早期进行踝关节功能锻炼，防止踝关节粘连僵硬，而且能够明显减少手术二次干预及下胫腓复位丢失情况。随着袢接骨板等纽扣缝线固定物应用逐渐广泛，多数文献报道均获得良好治疗和恢复效果，但骨隧道钻孔损伤相对较大，对袢环松紧度的把握不一，有报道称，纽扣缝线系统取出的比率可能高达 25%，其中最主要的原因是内固定物激惹，并可能引起胫腓骨皮质的溶解、下沉及胫腓骨钻孔隧道扩大。

下胫腓前韧带在防止腓骨过度外旋、抵抗外翻暴力中起主要作用，本研究应用缝合锚钉缝合修复下胫腓前韧带以治疗下胫腓联合损伤。缝合锚钉是一种广泛适用于肌腱韧带断裂等创伤性疾病中的常用连接修补装置，体积小，操作简单，一端完全埋于骨隧道内，能够提供足够的锚定能力，显著减少软组织的刺激，并且在下胫腓韧带瘢痕修复过程中能够提供足够的固定强度，周金华等通过有限元分析证实锚钉修复下胫腓联合损伤具有良好的生物力学特征，并具备更大的踝穴形变能力。汤峰等通过生物力学试验指出应用缝合锚技术生理重建修复治疗下胫腓联合损伤，固定强度高、稳定性可靠。Wood 等通过尸体生物力学指出缝合锚钉一定程度上可以代替下胫腓前韧带，并且缝合锚钉和缝合纽扣系统共同增强构建了一种类似解剖上的重建方式。

应用缝合锚钉修复下胫腓前韧带，创伤较小，患者术后能够进行早期功能恢复锻炼，显著减少内固定物激惹情况的发生，减少术后并发症，有效避免二次手术及螺钉断裂的风险，是治疗下胫腓联合损伤的有效方法之一，但本研究为回顾性研究，且随访时间较短，样本较少，其有效性需进一步大样本明确，中远期疗效仍需进一步随访。