高压氧疗联合VSD对感染性糖尿病足溃疡病人足部微循环血流灌注及血管生长因子水平的影响

王少阳，陈见见，王 路，纪玲霞

糖尿病足溃疡是指糖尿病初期病人，在未出现周围血管病变和神经病变时已出现足部感染，例如溃烂、化脓等症状，多由下肢缺血或下肢神经病变等引起[1]。感染性糖尿病足溃疡是引发糖尿病病人截肢的主要原因。因此，感染性糖尿病足溃疡的治疗成为临床中重点关注问题。对于已发生感染的糖尿病足溃疡病人，临床中进行的最基础治疗措施为清洁创面，去除感染组织，但仅依靠这些基础治疗，病人截肢率仍较高[2]。因而清洁后的创面修复成为了临床关注点。负压封闭引流技术(VSD)是近10年来展开实施的伤口干预措施，通过特殊材料填充皮肤缺损创面，再使用生物半透膜进行封闭，使病人创面形成密闭空间，借助负压促进创面愈合[3]。经研究表明，该措施可有效清除创面渗出物，促进创面愈合[4]。但感染性糖尿病足溃疡病人可能存在末梢血管病变，若单纯使用VSD效果较慢。高压氧具有收缩血管的作用，对减少血管渗出和创面渗出等有一定作用，可有效促进病人四肢创面愈合。本院特在此基础上开展高压氧疗联合VSD在感染性糖尿病足溃疡病人中的作用研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月—2020年10月在本院治疗的感染性糖尿病足溃疡病人，纳入标准：符合感染性糖尿病足溃疡的诊断标准[5]；糖尿病Wagner 分级为2～4级；病人或家属均签订知情同意书；研究经医学伦理委员会批准。排除标准：并发有其他下肢血管性疾病；合并有免疫系统疾病；有高压氧疗治疗禁忌证。将89例完全符合研究标准的病人按照掷币法分为对照组44例和观察组45例，对照组男27例，女17例；年龄53～70(61.16±5.29)岁；糖尿病Wagner分级中2级13例，3级21例，4级10例；创面面积(10.27±2.04)cm2。观察组男23例，女22例；年龄55～72(62.08±5.33)岁；糖尿病Wagner 分级中2级17例，3级20例，4级8例；创面面积(10.12±2.25)cm2。两组病人基本资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法 两组病人均给予基础治疗，包括口服降糖药或胰岛素注射控制血糖、抗生素进行抗感染治疗、清除创面等。对照组病人给予VSD，将一次性负压封闭引流材料(海南众森生物科技有限公司)覆盖创面，采用半透明膜密封，设置负压为-100～-75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)进行持续负压吸引，每日更换1次引流瓶，同时密切观察引流液的量和颜色，若引流液为鲜红血液，则提示有血管破裂，此时应立即停止VSD治疗，将血管结扎后再重新进行VSD；若半透明膜下有渗出物，提示负压压力不够或三通未开，应重新检查后继续治疗。一次性负压封闭引流材料应每周更换1次，治疗时间为2周。

观察组病人在对照组VSD基础上给予高压氧疗治疗，将病人置于空气加压氧舱，设置治疗压力为0.22 MPa，进行稳定加压20 min，病人使用吸氧面罩吸取氧气60 min，中间可休息5 min，待氧舱匀速减压至正常水平后方可出舱。每天进行1次，共治疗14 d。

1.3 观察指标与判定方法 ①创面愈合情况：采用4级评分法评价两组治疗后创面肉芽形态，0分为肉芽形态正常、质地硬；1分为肉芽呈淡红色，分布均匀；2分为有感染出现，肉芽颜色苍白；3分为有糜烂、坏死现象出现，肉芽呈现暗红色；通过医学图像分析软件NIH Image计算两组创面面积；并记录两组创面愈合所需时间。②血管生长因子水平：分别于干预前后采集两组病人创面肉芽组织1 g，5 000 r/min，离心半径28 cm，离心6～10 min后取上清液，使用酶联免疫吸附法检测血管内皮生长因子(VEGF)和血小板衍生生长因子(PDGF)。③足部微循环血流灌注：采用彩色多普勒超声诊断仪 DC-8EXP(中国迈瑞)检测两组病人治疗前后足背动脉血流速度、足背动脉血管内径；采用BTM—030红外线体温测定仪(中国)检测两组病人第一足趾温度，若第一足趾有缺损现象无法检测，可改为第二足趾，以此类推；同时测定两组病人肱动脉收缩压，然后将听诊器放于病人内踝上，血压计袖带放于踝关节处，测量踝关节胫后动脉收缩压，计算踝肱指数(ABI)。ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压。

2 结果

表1 两组创面愈合情况比较

表2 两组病人血管生长因子水平比较 单位：ng/L

表3 两组病人足部微循环血流灌注比较

3 讨论

感染性糖尿病足溃疡受感染难控制、组织活力差等因素影响，病情进展到后期易出现足部坏死，甚至是截肢。临床中促进创面愈合的方式多为大面积清创、局部使用抗生素、灌洗等[6]。但目前单纯使用此种措施无法达到临床理想效果。感染性糖尿病足溃疡造成的创面在局部或系统因素影响下，使创面愈合的正常过程遭到破坏，而其破坏因素多为细菌繁殖、感染组织存在、组织灌注损伤等。VSD采用封闭负压引流装置，形成的负压环境可增加创面组织灌注，减少组织水肿[7]。而高压氧疗可利用氧气的存在产生活性氧化物，对抗感染因子，促进创面愈合[8]。两者联合或许对感染型糖尿病足溃疡病人有不一样的效果。

感染性糖尿病足溃疡病人下肢肢端微循环血管损伤，造成血管内皮细胞增厚，而高血糖状态引起血管内皮细胞黏附作用增加，血液循环受阻，造成组织缺氧、血小板凝聚性增强等一系列反应，影响病人足部微循环血流速度和血流灌注[9]。足背动脉血管内径和足背动脉血流速度是反映局部血流量的重要指标，而足趾温度可反映血管功能状态，ABI指数的异常可反映糖尿病足的发生。本研究结果显示，干预后，两组病人足背动脉血流速度、足趾温度、ABI指数和足背动脉血管内径均高于干预前(P<0.05)，说明单独使用VSD和高压氧疗联合VSD对提高感染性糖尿病足溃疡病人足背微循环血流灌注水平均有一定效果。考虑影响机制为：负压装置使病人创面和周围皮肤组织压力降低，减小了组织微血管后负荷，改善血管组织通透性，从而扩大了动脉血管内径，增强血流速度，改善血管微循环水平。而观察组上述指标均高于对照组(P<0.05)，说明高压氧疗联合VSD对提高病人足背微循环血流灌注效果更佳。高压氧疗的主要干预原则是增加病人机体组织间的氧含量，纠正病人创面缺氧状态，从而改善组织微循环；同时还可加速毛细血管增生，建立侧支循环，提高血液供应和灌注水平。两者联合对病人足背微循环血流灌注作用更优。

病人发生足溃疡后局部血管扩张，炎性渗出物增加，血小板凝聚后解散，释放PDGF，创面增生期释放VEGF，形成新血管。VEGF对促进血管再生有重要作用；PDGF是促进伤口愈合的先锋队成员。研究结果显示，干预后，观察组病人VEGF和PDGF水平均高于对照组(P<0.05)，观察组创面肉芽形态评分、创面愈合时间和创面面积均低于对照组(P<0.05)，证明高压氧疗联合VSD可显著改善病人血管生长因子水平，促进创面愈合。高压氧疗联合VSD不仅可使病人创面始终保持负压，改善创面微循环，通过引流保持创面湿润，刺激血管内皮再生；并借助引流消除细菌感染因子，减轻创面溃烂；还可为病人创面提供大量氧气，以促进血管内皮细胞的增殖，降低红细胞聚集，发挥促进血管新生的作用，进而更好地促进创面愈合。本次试验结果与卢峰等[10]试验结果相似，但其研究内容多针对干预后结果进行描述，本研究则针对作用机制着重描述，并严格选取感染性糖尿病足溃疡病人作为研究对象，证实了高压氧疗联合VSD的优势之处。

综上所述：实施高压氧疗联合VSD可改善感染性糖尿病足溃疡病人血管生长因子水平，提高足部微循环血流灌注，促进创面愈合，在临床治疗中有积极意义。但本研究观察的14 d干预效果无法完全代表远期效果，只能证明发展趋势，因此下次研究还应增加观察时间。