循证护理对回肠膀胱造口病人周围皮肤状况、BCS舒适度及生活质量的影响

帅 莹，张菊梅

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，血尿、膀胱刺激征为主要临床表现，随着人们生活水平的提高、人口老龄化进程的加快，膀胱癌的发病率近年也呈现逐渐上升的趋势[1]。手术治疗为主要的临床治疗手段，其中根治性膀胱全切除联合回肠或结肠代膀胱术是多发、反复膀胱癌的经典术式，通过这一方式能切除癌变根源，阻断癌细胞继续扩散，有效控制病情进展。但手术创伤会给病人的身心带来一定程度的伤害，且术后的回肠膀胱造口易并发周围皮炎增加病人痛苦，加剧心理压力，同时造口周围皮肤的溃疡将会引起造口器具渗漏，影响病人正常的工作、生活，可能造成社会孤立。有研究提到，回肠膀胱造口周围皮炎的发生率约35%，若造口周围皮炎未提前预防或及时识别与治疗将增加治疗费用、影响预后[2]。因此，如何有效预防与处理造口周围皮炎得到越来越多临床护理工作者的关注[3-4]。本次研究对回肠膀胱造口周围皮炎循证护理证据进行总结，旨在为临床提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2019年12月于本院治疗且符合研究要求的70例回肠膀胱造口病人。①纳入标准:符合《膀胱癌病人诊疗指南》[5]中诊断分级标准；符合根治性膀胱全切术手术指证；年龄18～75岁；术后当日造口周围皮肤完好；病人与家属知情研究，签署同意书。②排除标准:研究期间无法按要求来院复诊者；既往接受过造口周围皮炎防护的系统护理者；存在精神疾患，不具备配合研究完成的能力。在2019年1月—2019年4月未纳入循证护理实践的35例病人纳入对照组，于2019年5月—2019年8月组建多学科循证护理实践小组，将2019年9月—2019年12月符合研究要求的35例回肠膀胱造口病人纳入观察组。比较两组的一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，组间有可比性。见表1。

表1 两组病人基础资料比较

1.2 方法

1.2.1 确定循证问题、构建循证小组 为有效预防造口周围皮炎，减轻造口皮肤损伤情况，提升病人舒适度，提出以下问题:①造口周围皮炎发生的原因？②如何保护回肠膀胱造口周围皮肤，降低造口周围皮炎的发生率？③如何提高造口病人的舒适度？④如何改善病人生活质量组建回肠膀胱造口周围皮炎循证护理方案构建小组，由2名泌尿外科医生、1名护理部副主任、2名肿瘤科主管护师、2名泌尿外科主管护师、2名在读硕士研究生、4名造口专科护士组成，所有成员均接受统一循证实践培训，其中泌尿外科医生承担评审专家工作，参与循证干预计划的讨论与制订；护理部副主任带领研究生负责文献质量评价，承担循证实践实施的监督与指导工作；主管护师负责指导临床护士落实循证护理实践，评价、反馈效果；研究生还需负责文献资料的搜索、整理、分析工作。

1.2.2 证据检索 以PICO策略为指导对中国生物医学数据库、OVID循证数据库、JBI循证卫生保健数据库、Cochrane图书馆、PubMed、中国知网(CNKI)、万方数据库进行检索；中文检索词:膀胱癌、回肠膀胱造口、造口周围皮炎、造口皮肤并发症、周围皮炎预防与护理、循证实践、循证护理；英文检索词:Bladder cancer,ileal cystostomy,peristomal dermatitis,stoma skin complications,prevention and nursing of peripheral dermatitis,evidence-based practice,evidence-based nursing；检索时限为建库至2019年4月30日；检索范围包括临床实践指南、证据总结、Meta分析、系统评价、专家共识、随机对照试验。初步检索共获得256篇文献，中文与英文文献分别有75篇、181篇，阅读摘要并结合2012年临床指南研究评价系统[6]、AMSTAR系统评价量表[7]、JBI循证卫生保健研究中心的随机对照试验中的相关标准[8]评价，进一步筛选后阅读全文，最终得到14篇文献。

1.2.3 文献质量评价 筛选后获得系统评价2篇，Meta分析1篇，随机对照试验5篇，专家共识1篇，临床实践指南5篇，文献质量评价由护理部副主任与2名研究生完成，3人均接受过系统循证实践培训，经考核合格并取得证书。参照2014年版《JBI证据分级及证据推荐级别系统》[9]中的要求进行，评价有效性、合理性、适宜性、临床价值等内容；证据等级分5级，研究设计越严谨提示证据等级越高，基于证据可靠性，证据推荐意见主要为A级、B级，分别提示强推荐与弱推荐。2名研究生独立评价，结果需进行交叉核对，若出现分歧，由循证小组决定最后的排除与纳入。

1.2.4 证据描述与汇总 本研究提取证据49条，经证据总结获22条最佳证据，见表2。

表2 证据描述

1.2.5 证据的临床应用 将获得的证据与临床情境、病人需求、护理专业技能相结合，制定科学的护理措施，并于2019年9月—2019年12月实施，具体如下。①术前准备。给予术前健康宣教；由造口专科护士综合病人的局部皮肤状况、营养状况、肌肉情况、自护能力、活动能力、病人需求等确定造口位置，位置的确定符合以下要求:站立、坐位、平卧、弯腰等状态下能看到造口部位，避开骨隆突处、瘢痕、皮肤凹陷处。②造口袋选择。了解病人是否为过敏体质，选择正规厂家生产质量可靠的造口器具，造口袋要求密封性能好、带可塑附件；术后护士向患方说明造口袋的结构、使用方法、注意事项，现场指导佩戴、更换过程。佩戴后扣紧造口器具各部分，指导病人适当地在皮肤表面涂抹防漏膏、保护膜；为防止排出物反流、渗漏应确保引流顺畅，若排出物污染周围皮肤，应温水清理并及时更换器具。③造口周围皮炎评估与识别。讲解周围皮炎出现的原因、表现；指导病人注意观察造口周围皮肤情况、血供情况、排出物情况，将每日情况记录于造口记录表中。④处理方法。若出现疼痛、痒感等不适可遵医嘱涂药膏或返院检查；为并发过敏性皮炎的病人外涂抗过敏软膏，药膏吸收后继续用3M透明敷贴、保护膜等皮肤保护产品；若并发刺激性皮炎，可用湿软布擦拭排出物后涂一层造口粉，在造口周围、底板切口边缘处涂上含有神经酰胺成分的防漏膏。⑤延续护理。出院前与病人一起制订造口护理计划，涉及造口皮肤护理、体质量的控制、合理的饮食与运动，术后3个月内每个月由责任护士进行电话随访，了解病人康复情况与心理状态，做好心理支持与疾病指导。

1.3 观察指标

1.3.1 造口周围皮肤情况 随访记录两组病人术后3个月内造口周围皮炎的发生情况，计算发生率。借助DET肠造口周围皮肤评估工具[15]评价两组病人术后3个月造口周围皮肤情况，即变色(discolouration,D)、侵蚀(erosion,E)、组织增生(tissueovergrowth,T)，各领域均评价周围皮肤受影响的面积(0～3分)与严重程度(0～2分)两方面，其中造口周围皮肤无变色提示未受影响计为0分，受影响面积少于25%计1分，面积在25%～50%计2分，面积超过50%计3分；该评估表总得分范围为0～15分，得分越高提示造口周围皮肤存在问题的严重程度越重。

1.3.2 造口舒适度 借助舒适度量表(BCS)[16]评价两组术后1 d、术后3个月的舒适度，机体呈持续性疼痛判定为0分，即使咳嗽也无不适感觉、舒适度最佳时判定为4分。

1.3.3 生活质量 借助造口病人生活质量问卷(COHQOL-OQ)[17]评价病人术前和术后3个月的生活质量，该量表由4个维度共43个条目组成，分别是生理、心理、社会与精神健康维度，各条目采用0～10分计分，得分越高，提示生活质量越佳。该问卷总体Cronbach′s α系数为0.95，各维度的Cronbach′s α系数为0.77～0.90，所有条目的内容效度均大于0.7，重测信度均大于0.8，具有较好的信效度。

2 结果

3 讨论

回肠膀胱造口病人是一类较特殊的人群，在接受造口治疗后其容易出现心理、社会、生理等方面的不良状态，造口周围性皮炎是回肠膀胱造口术的常见并发症之一，并发后会降低病人舒适度，不利于生活质量的提高。近年来，循证医学观念逐渐应用于临床，循证护理是循证医学理念的一种延伸，强调在护理工作中遵循循证医学的宗旨和导向，综合考虑病人自身状况、最佳临床证据、熟练的临床经验，进而制定最佳护理方案。

表3 两组病人造口周围皮肤情况比较

表4 两组病人舒适度比较 单位:分

表5 两组病人生活质量比较 单位:分

3.1 循证护理的应用降低了造口周围皮炎发生率、提升了病人舒适感 研究指出，通过综合评估并选择合适的造口产品能有效降低造口周围皮炎的发生率[18]。袁媛等[19]在运用最佳证据后，尿路造口病人术后1个月、3个月周围刺激性皮炎的发生率低于证据运用前。本研究在检索造口周围皮炎的文献资料、汇总证据后，提取出造口术前护理、术后护理、日常生活防护、造口周围皮炎评估、造口周围皮炎治疗方面的证据、经验，并结合本院科室实际情况开展造口周围皮炎的预防与护理。本次研究结果显示，观察组周围皮炎发生率14.29%，稍高于李加敏等[20]的研究结果，明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组DET肠造口周围皮肤评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，分析原因，将循证实践应用于临床，丰富了护士关于评估和预防回肠膀胱造口周围皮炎方面的知识和技能，强化相关护理知识，体现护理措施的科学性，并提高造口周围皮肤护理的执行率。此外，研究结果显示，术后1 d两组病人的BCS舒适度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月观察组BCS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明通过循证实践能促进病人造口周围皮肤的舒适度。

3.2 循证护理的应用能改善回肠膀胱造口病人的生活质量 调查研究显示，造口病人的生活质量普遍较低[21]。还有研究指出，围术期健康教育对促进造口病人自我护理能力的提升、住院时间的缩短、生活质量的提高具有积极意义，而我国目前大多医疗机构用于造口病人健康宣教的资料源于医护人员的临床经验，缺乏循证依据[22]。本研究将循证实践应用于回肠膀胱造口病人的皮肤护理，结果显示，术前，观察组与对照组COHQOL-OQ 4个维度评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月观察组各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明通过循证实践能有效提升回肠膀胱造口病人的生活质量。分析原因，为回肠膀胱造口病人提供造口周围皮肤护理时，将证据总结与临床情境相结合，给予病人全面、系统的护理管理，进一步规范造口周围皮肤护理流程及护理行为，确保证据的应用效果，缩小证据与临床实践之间的差距，降低造口周围皮炎的发生率，促进病人舒适度，进而提高了生活质量。

综上所述，本研究针对回肠膀胱造口周围皮炎的预防与护理问题，通过检索文献资料、评价文献质量、提取证据，并结合临床情境合理运用最佳证据，进而为临床护理实践提供循证依据。证据汇总共获得22条最佳证据，将证据引入临床实践后使护理工作的预见性加强，培养了护理工作者的循证思维，丰富了护理内涵，提升了护理质量，有效降低了回肠膀胱造口周围皮炎的发生率，改善了病人造口周围皮肤状况。