儿童髓系肉瘤25例临床病理分析

陈其军，成 殷，周春菊，伏利兵，张 楠，姚兴凤，王 巍，何乐健

髓系肉瘤(myeloid sarcoma, MS)是一种罕见的由原始或幼稚的髓系细胞浸润骨髓以外的器官和组织形成的实体性肿瘤。1811年由Burns首次描述该肿瘤的病理学特点，WHO(2001)淋巴造血组织肿瘤分类正式命名为MS，并于2009年将其归类为急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)的一个亚型[1]，该肿瘤又称绿色瘤、绿髓肉瘤、粒细胞白血瘤、髓细胞瘤、髓肉瘤、粒细胞肉瘤等[2]。MS发病年龄分布广，无明显性别差异，几乎可发生于身体任何部位，该肿瘤临床缺乏特征性症状及血象改变，常规病理检查时，多数病例病理学组织形态变化大，易误诊为非霍奇金淋巴瘤或其他恶性肿瘤。本文回顾性分析25例儿童MS的临床病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断等，并复习相关文献，旨在提高临床和病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2016年7月～2020年4月首都医科大学附属北京儿童医院诊治的25例儿童MS的临床病理资料，其中住院患者19例，门诊患者6例。25例MS患儿年龄14天～13岁，平均3.2岁，其中4例患儿出生即发现皮肤多处皮疹。男童14例，女童11例，男女比约为1.3 ∶1。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规切片，3～4 μm厚连续切片，HE染色。采用徕卡全自动免疫组化染色机SP法染色，DAB显色。一抗MPO、溶菌酶(Lysozyme)、CD68、CD43、CD33等及相关试剂，均购自北京中杉金桥公司。免疫组化染色设阴阳性对照，切片经两名病理医师采用双盲法进行判读。

2 结果

2.1 临床特点25例MS患儿有14例临床表现为全身皮肤皮疹及包块，主要位于头面部，其次是肩背部、腹股沟、四肢等，3例表现为颅骨占位，2例表现为腹腔多发占位，1例表现为颅内多发占位，多数患者出现多部位受累，6例患儿有发热症状(表1)。B超示皮下界限不清的软组织肿物(8例)，肿物内质地不均，低回声。CT检查示软组织内不均质肿物，其中3例伴骨质破坏，周围伴出血，增强扫描未出现强化。

表1 25例儿童髓系肉瘤临床病理资料

2.2 病理特征皮肤多发皮疹及包块，质硬，表面呈暗红色或蓝紫色，类圆形或不规则形。活检组织切面灰白色、淡黄色，实性，质细腻。镜下肿瘤细胞弥漫分布，浸润皮肤附属器(图1)及周围脂肪(图2)及骨骼肌组织，肿瘤细胞可出现浸润血管生长，肿瘤细胞排列紧密，形态单一，部分病例肿瘤细胞呈列兵样(图3)及漩涡状排列，可出现灶性坏死。本组20例儿童MS组织学以母细胞型为主，瘤细胞中等或较大，呈圆形或卵圆形，部分瘤细胞核不规则，核染色质细腻，核分裂象易见，可见小核仁，胞质少(图4)。5例为不成熟髓细胞型，少数瘤细胞可见嗜酸性胞质，呈分化的粒细胞形态。2例颅骨及1例椎体破坏，肿瘤细胞破坏周围骨组织，可见出血、坏死及死骨形成。其中1例腹股沟肿块伴腹股沟淋巴结累及，可见淋巴结结构破坏，肿瘤细胞主要位于淋巴窦内弥漫浸润，并可见局灶幼稚的嗜酸性粒细胞浸润。8例患儿行骨髓穿刺示骨髓增生极度活跃，髓腔内为形态单一，呈弥漫分布的中等或较大的幼稚细胞填充。

图1 肿瘤细胞在皮下弥漫浸润 图2 肿瘤细胞浸润脂肪组织 图3 肿瘤细胞呈列兵样排列，胞质少，可见小核仁 图4 肿瘤细胞中等偏大，核圆形或卵圆形，核不规则 图5 MPO肿瘤细胞胞质阳性，SP法 图6 Lysozyme肿瘤细胞胞质阳性，SP法 图7 CD43肿瘤细胞胞质阳性，SP法 图8 CD33肿瘤细胞胞质阳性，SP法

2.3 免疫表型25例儿童MS均行髓系相关免疫组化检测，免疫表型：肿瘤细胞MPO(图5)(21/25)、Lysozyme(图6)(20/25)、CD68(17/25)、CD43(图7)(17/25)、CD33(图8)(13/25)、CD99(11/25)、CD117(10/25)和CD34(7/25)均阳性；CD3、CD20、PAX-5、CD30、CD56、CD4和TdT均阴性。CD68在不成熟髓细胞型中的阳性率(80%，4/5)高于母细胞型(65%，13/20)，Lysozyme在不成熟髓细胞型中的阳性率(100%，5/5)高于母细胞型(75%，15/20)，其余免疫表型无明显差异，25例EBER原位杂交检测均阴性。

2.4 随访25例儿童MS获得随访18例，随访1～48个月，13例患儿在确诊MS后1～12个月内死亡，其中4例出生即发现皮肤病变的患儿，均在出生后6个月内死亡。4例患儿行化疗+干细胞移植后复发，8例患儿伴AML。1例患儿1年前确诊为AML(M5)化疗+干细胞移植9个月后确诊为MS。1例患儿治疗25个月后，获得临床缓解。

3 讨论

MS是由原始或幼稚的髓系细胞在骨髓以外的器官和组织中浸润而形成的实性肿瘤。如白血病患者髓系母细胞浸润机体任何部位，但未造成组织结构破坏消失等，均不能称之为MS[3]。

在日常病理诊断工作中，MS临床罕见，可发生于任何年龄，儿童病例多发生于10岁以内[4]，本组25例患儿<1岁者14例，其中有4例是出生时发病，无明显性别差异。MS全身多部位均可发生[5-9]，儿童发生部位与成人有差异，成人报道多发于淋巴结、软组织、皮肤等[10-11]。本组儿童患者最常发生于皮肤，其次是软组织，多个患者出现多部位受累，以无症状的皮疹最常见。临床发病方式可以为原发或与髓系肿瘤并发，也可以是髓系肿瘤发生的前兆或髓系肿瘤治疗后的复发。

MS的组织学形态因发生部位不同可表现为多种多样的组织学形态，取决于髓细胞分化成熟度，可分为以下三种组织形态：(1)母细胞型：主要由原始的粒细胞组成，细胞中等或较大，呈圆形或卵圆形，部分瘤细胞核不规则，核染色质细腻，可见核仁，胞质少，几乎不见分化的粒细胞；(2)不成熟髓细胞型：由原始粒细胞、早幼粒细胞及少许分化的粒细胞组成，未成熟粒细胞占大多数；(3)分化型：由早幼及晚幼较成熟阶段的粒细胞组成。在常规HE切片，通常组织形态不典型，寻找嗜酸性粒细胞对诊断MS有提示作用[12]。本组病例以母细胞型为主，肿瘤细胞弥漫分布，浸润皮肤附属器及皮下脂肪组织，肿瘤细胞排列紧密，形态单一，部分病例肿瘤细胞呈列兵样及漩涡状排列。

免疫表型对于MS的诊断及鉴别诊断非常重要，其中MPO对于髓系细胞具有高度特异性及敏感性，被认为是诊断粒细胞肉瘤最有效的免疫组化标志物，但是MPO的阳性率依据髓细胞的分化程度而异。文献报道MPO的阳性率为85%～95.9%[13]，本组病例MPO阳性率为84%。Lysozyme是一种存在于粒系细胞胞质的酶，对于诊断MS具有较高的敏感性，尤其表达于分化不成熟的髓系细胞，而不表达于淋巴细胞[14]，虽然Lysozyme特异性差，可表达于某些上皮细胞和癌组织中，但并不影响MS与淋巴瘤的鉴别诊断。CD68可表达在幼稚的髓系细胞，是单核细胞的特异性标志物，敏感性低于MPO，不表达于淋巴细胞，有学者认为CD68(PGM1)的表达可以帮助鉴别粒细胞肉瘤和原始单核细胞肉瘤[15]。CD43是T细胞的标志物，在MS的诊断中CD43具有较高的敏感性，但特异性差，仅凭CD43阳性不能作为可靠的诊断依据，当CD43阳性，而CD3阴性时需考虑MS的可能[16]。CD99作为小细胞肿瘤的标志物，在MS中的阳性率为15%～55%，在MS与其他小细胞肿瘤的鉴别诊断中有重要作用。CD117、CD34及CD33阳性可用于证明肿瘤具有髓系特征，可为MS的诊断提供帮助[17]。诊断MS免疫组化至少表达一种以上的髓系相关抗原[18]，本组儿童患者至少表达一种以上的髓系相关抗原(MPO、Lysozyme、CD43、CD68)，且阳性率与文献报道基本一致，与成人MS免疫组化表达无明显差异。MS无特异性的组织学形态及免疫表型，在遇到不典型淋巴瘤及小细胞肿瘤时，推荐增加MPO、Lysozyme、CD43、CD68、CD99、CD117、CD34及CD33等抗体联合检测，同时应建议患儿检查外周血及骨髓情况，结合临床病史、组织学形态及免疫表型综合分析，避免误、漏诊。

儿童MS的鉴别诊断：(1)髓外造血，儿童肝、脾、淋巴结多见，可见三系成熟造血细胞，未见明显包块形成。(2)淋巴母细胞性淋巴瘤，两者有相似的组织学形态，但是免疫组化淋巴母细胞性淋巴瘤广泛表达CD3、CD20等T、B细胞标志物，而不表达髓系相关抗原MPO、Lysozyme等。(3)母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤，可表现为皮肤病变，单发或者多发，可伴有或发展为AML，瘤细胞表达CD4、CD123、CD56、CD43等，而髓系相关抗原MPO、Lysozyme等阴性。(4)组织细胞肉瘤，罕见，可发生在淋巴结外，血液和骨髓中未见组织细胞累及，MPO、CD43和CD33阴性有助于鉴别。(5)朗格汉斯细胞组织细胞增生症，可累及皮肤，CD1a、S-100、Langerin阳性有助于鉴别。(6)肥大细胞增生症，肥大细胞增生常位于皮肤血管及附件周围，CD2、CD117和(或)CD25阳性及特染Giemsa阳性有助于鉴别。(7)其他小圆细胞恶性肿瘤，如横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤、尤因肉瘤等，免疫表型有助于鉴别诊断。

多数MS患者有染色体异常及基因突变，染色体异常多数为复杂核型或单倍体核型[19]，目前未发现MS特异性的染色体核型异常[20]。MS髓外浸润常见t(8; 21)易位，在分子水平发生AML-ETO基因融合，儿童患者中该基因融合多见于眼眶的MS，髓外浸润另一个常见的染色体异常为16号染色体倒位(inv16)，在分子水平发生CBFβ-MYH11基因融合，该基因融合多见于腹部的MS[12,21-23]。伴AML最常见的基因突变是NPM1，提示患者预后较好[24]。本组5例MS患儿合并AML，血液肿瘤科行基因检测分别发现AML-ETO、BCR-ABL、MLL-ENL、CBFβ-MYH11、MLL-AF10基因融合，5例患儿均表现为全身多处肿块，骨髓穿刺均发现异常。目前，关于染色体及基因异常与MS发生部位的关系研究较少，分子遗传学改变能否预测MS的发病部位还需进一步分析。婴儿的髓外浸润常与11q23相关，分子水平发生特征性的MLL基因重排[25]，本组4例患儿为先天性发病，需进一步分析其是否有特异性遗传学改变。

目前，MS的治疗包括手术切除、放疗、化疗及造血干细胞移植。本组患儿随访结果显示儿童MS预后极差，存活率低，年龄越小病死率越高，13例患儿在确诊为MS后1～12个月内死亡，其中4例出生即发现皮肤病变者，均在出生后6个月内死亡。MS早期诊断对患儿的治疗及生存期非常重要，即使为孤立性MS，如果不及时治疗多数发展为AML，应尽早采用AML相同的治疗方案治疗MS，以减少及延缓发展为AML的可能性[5,11]。