四维超声造影联合宫腔压力定量检测预估输卵管通畅性的价值分析

陈小佩，姚 锐，叶海燕

(温州市中西医结合医院 超声科，浙江 温州 325000)

近年来，我国不孕症发病率逐年增长，其中50%由输卵管因素导致。腹腔镜通染液检查是目前临床诊断输卵管通畅程度的金标准，但其具有创伤性大、费用较高的缺点，无法广泛普及。X线输卵管造影是常见的妇科检查手段，对大多数输卵管阻塞性疾病，诊断效果良好，但其与腹腔镜检查比较，灵敏度及准确度有待提高。宫腔压力检测是临床广泛使用的输卵管压力检查手段，有研究表示，超声造影联合宫腔压力检测对输卵管通畅性诊断效果良好。本研究特选取我院收治的不孕患者作为观察对象，比较四维超声造影联合宫腔压力定量检测与X线输卵管造影对输卵管通畅性的预估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月—2018年12月我院收治的女性不孕患者260例，不孕症诊断参照2013年第8版《妇产科学》中的不孕诊断标准，排除存在子宫出血、生殖道炎症或对比剂过敏的患者。本研究获得医院伦理委员会批准，患者均知情同意。本组年龄22～39岁，平均(31.7±1.4)岁；不孕年限2～11年，平均(5.4±2.1)年；原发不孕143例，继发不孕117例。

1.2 四维超声造影及宫腔压力测定

1.2.1 检查方法 四维超声造影采用GE Voluson E8、E10超声诊断仪，探头RIC5-9-D，机械指数为0.14，频率5.0～9.0 MHz，造影剂为Bracco SonoVue。子宫输卵管造影宫腔压力测量采用珠海亿立达电子设备有限公司的 YLD YZ-800 型通液诊疗仪，通液速度设为 12 mL/min，剂量15～20 mL，最大压力报警值设为70 kPa，当宫腔压力达到警示值自动停止注射。观察并保存时间-压力曲线，根据曲线计算宫腔压力。患者取膀胱截石位，将12号Foley管放入宫腔，注入1.5 ～2.0 mL生理盐水入气囊并将其调整至堵塞宫颈内口，使用三维预扫描设置容积框，先行空间定位后，启动contrast条件及4D模式，向宫腔缓慢注入显影剂收集数据。

1.2.2 诊断标准 ①输卵管通畅：造影剂注入无阻力、无反流；盆腔造影剂弥散较均匀；输卵管全程显影，宫腔光整，管径光整；造影剂自伞端呈片状或放射状溢入盆腔。②输卵管通而不畅：造影剂注入存在一定阻力，少量反流；盆腔内少量造影剂弥散；输卵管显影不连续，宫腔内造影剂流动缓慢，管径局部呈增粗或纤细，走行迂曲，造影剂自伞端少量溢出。③输卵管阻塞：造影剂注入阻力较大，液体反流；输卵管仅某段或完全不显影，显影的输卵管形态改变，管壁可不光整，伞端无造影剂溢出。

1.3 X线子宫输卵管造影

1.3.1 检查方法 X线子宫输卵管造影采用日立ZKXZ-80高频数字胃肠机。常规消毒铺巾，患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露宫颈，钳夹宫颈前唇探查。在宫颈管插入双腔子宫造影管，注入2 ～ 3 mL 空气于气囊后固定。抽空造影管空气，缓慢注入对比剂碘海醇，X 线下观察并拍摄对比剂在子宫、输卵管的显影情况。盆腔内对比剂充分弥散时(约20 min)拍摄延迟造影片。

1.3.2 诊断标准 ①输卵管通畅：子宫腔充盈、两侧输卵管弯曲呈蚯蚓样，对比剂按照峡部、壶腹部、伞端、盆腔的顺序依次充盈，盆腔内弥散均匀。②输卵管不完全阻塞：对比剂注入一定剂量后存在阻力，输卵管显影，但盆腔内有对比剂弥散，效果不好。③输卵管完全阻塞：对比剂注入困难，输卵管不显影，盆腔内无对比剂弥散。④输卵管积水：输卵管内对比剂积累较多，输卵管扩展异常，呈腊肠状、囊状，远端异常形状更明显，盆腔无对比剂弥散。

1.4 腹腔镜通染液实验 腹腔镜下注入美蓝10～20 mL，大量美蓝自伞端溢出为输卵管通畅，美蓝推注有阻力、加压后自伞端溢出为输卵管不完全阻塞，美蓝推注阻力大、子宫张力高、可见输卵管膨大或宫角部蓝染隆起、伞端无美蓝溢出为输卵管完全阻塞。

2 结果

2.1 四维超声子宫输卵管造影宫腔压力测量结果 四维超声造影显示，260例患者中，114例子宫正常。146例形态异常子宫中，72例宫腔粘连，宫腔呈不规则形态，充盈缺损呈“毛刺状”；34例宫腔息肉，宫腔呈凸起、局部凹陷或充盈缺损；32例弓形子宫，造影显示宫腔凹陷；8例单角子宫，仅一条输卵管显影，宫腔偏向一侧呈圆柱形。260例患者中，179例输卵管阻塞，其中完全阻塞49例，不完全阻塞130例。不通畅输卵管的压力值高于完全通畅的，差异有统计学意义(<0.05)。见表1。

表1 患者的子宫输卵管造影宫腔压力测量结果Table 1 Patients’hysterosalpingography uterine cavity pressure measurement results

2.2 X线子宫输卵管造影结果 X线子宫输卵管造影显示，260例患者中，121例子宫正常。139例形态异常子宫中，126例子宫极度倾斜，7例宫腔粘连，3例子宫残角，2例单角子宫，1例幼稚子宫。260例患者中，108例输卵管通畅；152例输卵管阻塞，其中37例完全阻塞，115例不完全阻塞。有23例子宫输卵管结核，63例输卵管炎症、积水。

2.3 检查效果及并发症情况 X线子宫输卵管造影的输卵管不通畅检出数低于腹腔镜通染液实验，差异具有统计学意义(<0.05)。见表2。四维超声造影及宫腔压力测量结束时，2例患者出现腹部疼痛，均在30 min内缓解；X线子宫输卵管造影检查后，1例出现心慌、荨麻疹等轻度的对比剂不良反应，静脉注射10 mg地塞米松及吸氧干预后恢复正常；1例发生少量阴道出血，在2 d内恢复正常。

表2 三种检查方法的结果比较(n)Table 2 Comparison of the results of the three inspection methods (n)

3 讨论

常见的女性不孕因素为输卵管堵塞，特别是患有慢性盆腔炎及生活作息紊乱者。及时检查输卵管通畅情况，采取针对性的治疗措施，改善患者输卵管闭塞，对不孕治疗具有重要意义。输卵管通畅性的主要诊断方法有X线子宫输卵管造影、腹腔镜、宫腔镜等。传统的腹腔镜通染术根据盆腔输卵管周围性炎症产生牵拉，输卵管出现扭曲、盘绕等形态改变，以及推注美蓝手感及伞部美蓝溢出情况来判断输卵管通畅度。输卵管内壁一旦出现宫腔梗阻等粘连狭窄情况，会增大推注压力。腹腔镜通染术诊断受医师主观因素影响较大，具有创伤性，不利于临床推广。

X线子宫输卵管造影是临床常用的输卵管通畅性诊断手段之一，通过动态观察对比剂在输卵管及宫腔内的流动影像，客观评价输卵管的通畅度，重复性好，无放射线损伤，还能诊断子宫、卵巢病变。超声造影的诊断准确率与腹腔镜检查比较存在一定差距，特别是部分通而不畅情况，诊断较难。部分输卵管本身结构异常者对于输卵管通畅性评估存在一定干扰。四维超声造影具有操作简便、立体直观、可重复性强、显影实时、形象真实等特点，属于高帧频三维图像容积数据库，但其探测范围、成像速度、图像时间与空间分辨力相互制约，成像质量速度提升导致图像质量变差，因此细节显示不如三维图像。随着谐波造影技术的发展及微泡造影剂的应用，四维超声造影的诊断准确性明显提高。

本研究中，宫腔压力通过时间-强度曲线计算得到变化范围以及压力值，减少对压力的主观感受影响，输卵管双侧通畅者压力变化范围及压力值均明显小于输卵管不通畅者。输卵管静止时收缩处于收缩状态，属于弹性管腔类。向管腔推注显影剂时，宫腔加压时显影剂流向伞部，输卵管出现粘连狭窄等不通畅状况都会增加宫腔压力，因此显影时的宫腔压力与输卵管通畅性呈正相关。先进行三维预扫查定位有助于选择最佳扫描角度，保证图像质量；四维技术的资料采集、重建时间更短，降低对操作者的依赖性，还能避免发生诊断信息遗漏、缺失等现象；容积图像可以任意角度旋转，逐帧回放，便于观察分析；周围组织信号与造影剂的谐波效应区别较大，有助于图像分辨；微气泡造影剂甚至能疏通治疗轻微的粘连输卵管。本研究结果显示，四维超声造影及宫腔压力测量的输卵管不通畅检出数与腹腔镜通染液实验无显著差异，说明四维超声造影联合宫腔压力测量诊断价值更高，且检查后并无出现严重并发症，安全可靠。

本研究中对比剂注入速度适中(15 mL/min)且恒定不变，若输卵管狭窄扭曲不通畅，对比剂堆积增大宫腔压力。因此宫腔压力值可作为输卵管通畅性诊断的参考指标，随着输卵管阻塞程度加重，宫腔压力增大。对比剂推注过程中需注意的是：注射速度过慢会导致采集周期造影图像不全，中断丢失部分信息。注射速度过快会导致对比剂充盈过快，影响图像质量，频数较低，无法清晰显示病变细节，宫腔压力增加过快，导致部分患者出现疼痛痉挛等并发症。

总之，四维超声造影联合宫腔压力定量检测预估输卵管通畅性，准确性高，且操作简单、安全快速，宫腔压力值大小直接反映输卵管的通畅性，值得临床推广。