坐浴方熏洗联合三黄膏换药对肛周脓肿术后创面愈合效果的临床观察

叶志君，洪杨华，陈尔东，蓝宗毅，黄丽娟，朱春亮

(福建省漳州市中医院 肛肠科，福建 漳州 363000)

肛管直肠周围软组织或其周围发生急慢性化脓性感染并形成的脓肿，称为肛门直肠周围脓肿，简称肛周脓肿。相当于中医学的肛门周围痈疽，简称肛痈[1]。肛周脓肿作为肛肠科常见病，每年新发病例约为2/10000～10/10000[2]，手术治疗是治疗肛周脓肿的主要方式，但常面临愈合时间长、创面疼痛剧烈、易复发等问题。故如何加速肛周脓肿术后创面愈合，减少术后并发症，提高疗效，一直都是学者探讨的热门话题。基于此，笔者选取114例肛周脓肿患者，旨在探讨坐浴方熏洗联合三黄膏外用换药在肛周脓肿术后创面愈合的应用价值，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年1月～2021年12月在漳州市中医院肛肠科住院的肛周脓肿患者共114例，均行一次性切开根治手术，随机分成两组，治疗组58例，对照组56例。治疗组中，男56例，女2例；年龄20岁～65岁，平均(38.62±4.86)岁；病程2.0 d～18.5 d，平均(12.80±1.76)d；术后创面面积4 cm2～12 cm2，平均(7.95±1.34)cm2。对照组中，男54例，女2例；年龄20岁～65岁，平均(37.92±4.90)岁；病程2.0 d～19.5 d，平均(12.92±1.68)d；术后创面面积5 cm2～11 cm2，平均(7.51±1.81)cm2。两组患者在年龄、性别、病程均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准

①西医诊断标准：符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》[3]中关于低位肛周脓肿的诊断标准及中医热毒炽盛型肛痈的诊断标准；②无手术禁忌证，既往无任何肛门手术史；③接受肛周脓肿一次性根治术；④年龄在18岁～65岁。

1.3 排除标准

①合并患有炎症性肠病以及会影响创面愈合的基础性疾病；②肛门形态与功能异常；③对所用药物过敏，疤痕体质；④妊娠或哺乳期妇女；⑤精神病、依从性差。

2 治疗方法

入院后完善术前相关检查，排除手术禁忌证，术前根据肛周核磁共振检查明确脓腔范围及内口位置，两组均行肛周脓肿一次性切开根治术。所有患者均用剪刀手术，先在肛周包块波动中心处做一放射性切口，切开皮肤及皮下组织，用弯钳锐性、钝性分离，直达脓腔，排出脓液，结合磁共振所示内口位置，用软银探针仔细探查内口，探得内口后，在探针引导下切开内口、感染肌间隙，刮勺搔刮腐败组织，创面开放引流，充分止血，术毕切口呈“V”字形，术毕测量并记录创面面积。两组术后均予静滴抗生素预防感染2 d，每日早晚各1次换药，换药前用温水洗净创面，换药前观察、记录评价指标。

2.1 治疗组

采用坐浴方(本院自制中药散剂，主要成分：海螵蛸20 g、枯矾15 g、冰片10 g)兑水2 000 mL，置于熏洗仪进行熏洗，恒温38 ℃熏洗约15 min，每日于早晚大便后、换药前进行熏洗；换药时将创面污染物清理干净，碘附棉消毒创面，以三黄膏油纱条贴敷创面，至创面愈合。

2.2 对照组

用温水稀释后的高锰酸钾(高锰酸钾由济南康福生制有限公司提供，国药准字H37022233)溶液(1∶5 000)约2 000 mL置于熏洗仪进行熏洗，恒温38 ℃熏洗约15 min，每日于早晚大便后、换药前进行熏洗。换药时将创面污染物清理干净，碘附棉消毒创面，以凡士林油砂条贴敷创面，至创面愈合。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①腐肉脱落时间：术后至创面腐肉完全脱落，新鲜肉芽开始生长所需要的时间。②创面愈合时间：术后至创面完全上皮化所需要的时间。③VAS疼痛评分：观察评估患者术后第1天、3天、1周后的创面疼痛程度，采用VAS疼痛评分，满分10分，疼痛越轻，分值越低。④复发率：随访创面愈合6个月后的复发率。⑤治愈率=治愈数/总例数；有效率=有效数/总例数；无效率=无效数/总例数；总有效率=(治愈数+有效数)/总例数。

3.2 疗效标准

参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[4]，结合临床判定。治愈：创面完全愈合，创面上皮完全覆盖，瘢痕坚实；有效：创面缩小75 %，创面肉芽组织新鲜，颜色鲜红；无效：创面缩小不足25 %，创面肉芽组织色暗，生长很少，无明显缩小趋势。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率94.82 %，明显高于对照组75 %，具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

3.4.2 两组创面恢复情况比较

治疗组腐肉脱落时间较对照组早，治疗组的愈合时间明显较对照组短(P<0.05)。见表2。

表2 两组创面修复情况比较

3.4.3 两组VAS疼痛评分比较

两组术后第1天VAS疼痛评分比较无显著性差异(P>0.05)；治疗组在第3天、第7天疼痛VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS疼痛评分比较分)

3.4.4 两组复发率比较

两组患者均进行术后6个月的随访，两组各失访2例。治疗组复发1例，复发率为1.79 %，对照组复发8例，复发率为14.81 %，治疗组的复发率明显低于对照组(P<0.05)。

4 讨 论

肛周脓肿是肛肠科的常见病，目前国内外大多数学者认为，肛周脓肿是一种肛门腺体感染引起的肛周急、慢性化脓性疾病。多数肛周脓肿的发病较为急骤，伴有肛周剧烈的疼痛，且常反复发作。若感染未得到及时控制可导致其他周围脏器的感染，影响肛门生理功能，严重者可引起感染性休克。肛周脓肿在发病后不能自愈，手术治疗是治愈本病的主要方法。2016年版美国结直肠外科医师学会发表的《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》明确提出切开引流是治疗肛周脓肿最主要的方法[5]。国内外学者认为，肛周脓肿手术成功的关键在于正确处理内口和确保充分的引流，虽然手术方法多样，疗效也存在差异，但大多数是开放创面手术，切开引流术是公认的治疗方式[6]。然而开放创面需要缓慢的愈合过程，且粪便和分泌物常污染创面，需要及时换药以保证创面清洁，加之肛门周围末梢神经丰富，对疼痛较为敏感，患者需经历较为漫长而痛苦的康复期。如何利用药物加速创面愈合，减轻患者病痛，一直是学者讨论的热门话题。中药外治疗法如中药熏洗、坐浴，各种外用药对加快创面修复、缩短病程具有明显的临床疗效。

中医学将肛周脓肿称为“肛痈”,肛痈阳证多因饮食辛辣、醇酒厚味，致湿热内生，热毒蕴结肛门所致；或因感染毒邪，气血瘀滞，经络阻塞所致[7]。肛痈具有“红肿热痛”的典型特点。热毒之邪在本病发病过程中起到主导作用，肛痈切开术后创面具有脓液未尽、渗液较多等热毒未尽夹湿之象。另外，金创术后，肛周肌肤、肌肉受损，脉络断裂，气血溢出脉外，经气血运行不畅，加之腐肉组织未除，又面临“瘀”的难题，总体上可归纳为“湿热夹瘀”。因此，肛周脓肿术后多治以清热解毒燥湿、化瘀生肌、消肿止痛。

中药熏洗作为中医外科常用的治疗方法，近年来在肛周脓肿术后的应用极为广泛。《外科正宗》记载熏洗疗法具有解毒脱腐、散瘀化滞、疏通气血和消肿止痛的功效[8]。现代医学认为，熏洗疗法利用药液温度促进局部皮肤毛细血管扩张、促进局部血液和淋巴循环、促进新陈代谢、调节机体免疫。可以使得皮肤和附属器官开放，促使炎症介质的排出和加快机体的新陈代谢，提高中药活性离子透皮功效，使得药物更好地被吸收，肛门齿线是人体内胚层与外胚层的连接处，屏障功能较弱，较易被药物渗透，肛门用药有利于药物的吸收[9]。

本项研究所用的坐浴方主要成分有海螵蛸、枯矾、冰片，有清热燥湿、收敛生肌的作用。方中冰片辛散，清香宣散，清热解毒，现代医学认为，主要成分为龙脑，具有较好的抗菌作用，能抑制多种细菌，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等，有一定的防腐、镇痛、促进水肿消退的作用，并加速坏死组织脱落和肉芽组织形成，促进创面愈合[10]。海螵蛸清热收湿敛疮，现代医学认为，主要含有碳酸钙、磷酸钙，有较好的吸水收湿作用，能够使得肛周创面较为干燥；枯矾具有燥湿解毒、收湿敛疮，主要成分为含水硫酸铝钾，内含氨基酸和多种微量元素，可营养皮肤、保护角质层[11]。因此，坐浴方熏洗肛周创面能够直接利用药液清洗创面污物，保持创面清洁，解决肛痈“湿热”的问题，达到清热燥湿的目的，同时可以改善肛周循环，加速创面腐肉脱落，促进创面水肿消退，缩短创面愈合时间。

将中药膏剂或散外敷在创面，能够使得药力直接透过创面和皮肤，改善局部循环，是一种常用的中医外治法[12]。《医门补要》有云铍刀切开和火针烙开后，内插药捻，外贴膏药[13]，可见古代医家特别重视刀疮术后运用外用药物治疗。外用中药膏剂多具有辨证灵活、简便、廉价的特点。本研究中外用三黄膏，其主要成分有黄柏、黄芩、黄连、栀子。方中黄连、黄芩、黄柏均为苦寒之品，具有清热解毒的功效，共为君药，解肛痈之热毒，其中黄柏、黄芩清热毒兼有燥湿之效，常用于疮疡肿毒；黄连兼泻火凉血、散瘀生新、运行气血，具有通则不痛之效,可解肛痈术后瘀血不畅，能化腐生肌；佐用栀子凉血解毒、清热利湿，且能消肿止痛。全方具有清热解毒、消肿止痛、化瘀生肌的功效。现代药理认为，黄芩、黄柏、黄连具有较好的抑制革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌的作用[14]。有研究表明，三黄膏有利于创面的愈合，可使创面肉芽组织新鲜，能加快坏死组织分离脱落，减少疤痕的形成，并有明显的止痛效果，对体表软组织感染具有确切治疗作用，可缩短病程[15]。

本研究表明，治疗组总有效率高于对照组，在腐肉脱落时间、创面愈合时间优于对照组(P<0.05)，表明坐浴方熏洗联合三黄膏换药，能够较好改善肛周脓肿术后创面的修复情况，缩短创面愈合时间。此外，治疗组术后第1天、1周后的VAS疼痛评分优于对照组(P<0.05)，表明治疗组能够减轻创面疼痛。治疗组的复发率低于对照组(P<0.05)，表明治疗组能够提高临床疗效，降低复发率。坐浴方熏洗联合三黄膏换药能够促进肛周脓肿创面愈合、减轻疼痛、降低复发率，疗效显著，值得临床推广应用。但本研究也存在一些不足之处，比如观察的样本量较少，随访时间短，观察评价指标存在一定主观性，需要进一步改进。