抗着丝点抗体阳性自身免疫性疾病患者临床及免疫学特征分析

刘 玮 曾志良 马 玲 曹永艳

武汉市第一医院皮肤科，武汉，430022

抗着丝点抗体是一种特殊而少见的抗核抗体，长期认为其是CREST综合征的特异性抗体[1]。近年来，国内外学者研究发现ACA可见于系统性硬化症(SSc)、原发性干燥综合征(pSS)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、系统性红斑狼疮(SLE)甚至是一些非自身免疫性疾病患者血清中。ACA阳性的pSS、SSc患者是不同于ACA阴性患者的特殊亚型[2]；ACA阳性患者有特殊的临床及实验室特点，但是国内外研究报道数据较少且报道结论不太一致。而本实验室长期从事自身抗体的检测工作，因此收集ACA阳性的自身免疫性疾病患者资料并做统计分析，为更进一步认识ACA与自身免疫性疾病的关系提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集武汉市第一医院皮肤科2020年1月至2021年6月期间的间接免疫荧光法检测ACA阳性的自身免疫性疾病患者53例为观察组(ACA+)，检测ACA阴性但表现为其他抗核抗体核型阳性的自身免疫性疾病患者31例为对照(ACA-)，所有患者均为住院患者且病历资料完整。各疾病的诊断依据最新指南，由主治及以上医师确认。

1.2 检测方法 抗核抗体IgG检测：采用德国欧盟公司抗核抗体IgG检测试剂盒(间接免疫荧光法)；可提取核抗原抗体谱检测：采用德国欧蒙公司抗核抗体谱14项试剂盒(免疫印迹法)。

1.3 结果判读标准 间接免疫荧光法检测抗核抗体：根据特异性荧光模型来进行定性和抗体滴度判断，对每一样本，同时观察分裂间期和分裂期人上皮细胞(Hep-2)以及猴肝细胞，仅刷状缘出现的荧光不作为阳性反应，必报核型包括着丝点型、核仁型、粗颗粒型、细颗粒型、胞浆颗粒型、核均质型等。免疫印迹法检测可提取核抗原抗体谱：采用欧盟公司的膜条扫描软件判读灰度值来判断抗体滴度，14项抗体为nRNP/Sm、Sm、SS-A(天然SS-A和Ro-52)、SS-B、Scl-70、PM-Scl、Jo-1、CENP-B、PCNA、dsDNA、核小体、组蛋白、核糖体P蛋白和AMA M2。各实验室数据正常值参考区间如下：白细胞计数(WBC):(3.50～9.50)×109/L,红细胞计数(RBC):(3.80～5.10)×1012/L，血小板总数(PLT):(125～350)×109/L；免疫球蛋白G(IgG)：7.00～16.00 g/L，免疫球蛋白A(IgA):0.70～4.00 g/L，免疫球蛋白M(IgM):0.40～2.30 g，补体C3(C3):0.90～1.80 g/L，补体C4(C4):0.10～0.40 g/L；红细胞沉降率(ESR):0～20 mm/h。

2 结果

2.1 ACA阳性患者的一般特征分析(表1)。ACA阳性的自身免疫性疾病患者平均年龄(59.85±11.79)岁，高于ACA阴性组(49.06±16.60)岁，差异有统计学意义(t=3.11，P=0.01)；ACA阳性患者女性占比96.23%和ACA阴性患者(96.77%)相比无差异；ACA阳性组的自身免疫性疾病构成比主要为：系统性红斑狼疮(33.96%)，系统性硬化症(16.98%)，原发性干燥综合征(16.98%)，重叠综合征(9.43%)，未分化结缔组织病(15.09%)，类风湿关节炎(3.77%)；其中ACA阳性组系统性红斑狼疮占比低于ACA阴性组，差异有统计学意义(χ2=5.93，P=0.01)；未分化结缔组织病、原发性干燥综合征占比高于ACA阴性组但差异无统计学意义(χ2=2.89，P=0.06)。ACA阳性的自身免疫性疾病患者发病年龄晚于ACA阴性患者，多见于女性，ACA是系统性红斑狼疮一种少见检出的抗核抗体，ACA在自身免疫性疾病中无特异性的诊断作用。

表1 ACA阳性患者的一般特征 例

2.2 ACA阳性患者的抗核抗体谱分析(表2)。ACA阳性组高滴度(≥1∶1000)的占比(98.11%)高于ACA阴性组，差异有统计学意义(χ2=9.72，P=0.00)；ACA阳性组伴随出现抗CENP-B抗体阳性的比例为94.34%高于ACA阴性组，差异有统计学意义(χ2=64.01，P=0.00)；ACA阳性组伴随出现抗AMA-M2抗体阳性的比例为22.64%高于ACA阴性组，差异有统计学意义(χ2=3.69，P=0.04)；ACA阳性组伴随出现SS-B抗体阳性的比例为5.66%低于ACA阴性组，差异有统计学意义(χ2=5.34，P=0.03)；ACA阳性组伴随出现Scl-70抗体的比例和ACA阴性组相比无差异。ACA阳性患者绝大多数会伴随出现特异性抗CENP-B抗体，易伴随出现抗AMA-M2抗体，Scl-70抗体、ACA出现双阳性比例为11.32%，SSA抗体、ACA双阳性的患者占比32.08%。

表2 ACA阳性患者的抗核抗体谱 例

2.3 ACA阳性患者的实验室检测结果分析(表3)。ACA阳性组血清IgG水平(11.22±5.36 g/L)低于ACA阴性组，差异有统计学意义(t=-2.32，P=0.02)；其余实验室数据两组间比较无统计学差异。

表3 ACA阳性患者的实验室检测结果

2.4 ACA阳性患者的临床特征分析(表4)。ACA阳性患者雷诺现象的发生率(43.40%)高于ACA阴性组，差异有统计学意义(χ2=8.34，P=0.01)；ACA阳性患者心血管受累的发生率(33.96%)高于ACA阴性组，差异有统计学意义(χ2=3.13，P=0.01)；其余临床表现发生率两组间比较无统计学差异。

表4 ACA阳性患者的临床特征 例

3 讨论

ACA可以在多种自身免疫性疾病中检出，已知的有原发性干燥综合征(pSS)、系统性硬化症(SSc)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、重叠综合征(overlap)等。在间接免疫荧光法检测抗核抗体的试验中，ACA表现为特殊的着丝点荧光模型，着丝点区域的颗粒性荧光。着丝点蛋白的骨架又由特殊的着丝点蛋白A、B、C、F、CBX-5等组成。其中着丝点蛋白B(CENP-B)为ACA主要结合蛋白。但是这种复杂的着丝点蛋白成分在自身免疫性疾病中的致病作用未能完全阐明。已经有研究者发现ACA阳性自身免疫性疾病的共同的临床表现为发病年龄晚、雷诺现象、指端硬化、间质性肺炎等；共同的免疫学特征：血清IgG、IgA水平改变等[3]，但结论不完全一致。来自日本的学者Nonuhiko[4]团队的研究成果认为ACA识别的不是着丝点蛋白的单一抗原表位，可能是识别某一伴随复合物结构的蛋白(着丝粒-动粒复合体)。其团队提出以下几点假说：①新发现的着丝点蛋白自身抗原性(autoantigenicity)仍然未知；②ACA可能和一些非着丝点骨架蛋白存在交叉反应；③由于ACA骨架蛋白的共同自身抗原性导致了ACA在自身免疫性疾病中有某些共同的表现，因此以后可以将自身免疫性疾病进行新分类即ACA相关自身免疫性疾病。

本次分析的结果中，无法证实ACA阳性在自身免疫性疾病中的致病机制，但发现ACA阳性的自身免疫性疾病具有某些特征：①ACA阳性患者见于中老年女性，符合自身免疫性疾病的发病规律，ACA阳性患者发病年龄晚于ACA阴性患者，有学者认为ACA是有丝分裂相关抗体，随着年龄的增长和雌激素的变化，细胞有丝分裂异常导致ACA的产生增加[5]。②间接免疫荧光法检测ACA阳性患者抗CENP-B抗体的检出率为96.32%，明显高于ACA阴性组。CENP-B是ACAs的主要识别蛋白。有14%～23%的ACA阳性自身免疫性疾病患者的致病抗着丝点抗体不是抗CENP-B抗体，而是针对其他着丝点蛋白成分抗体[6]。滴度≥1∶1000的ACA在阳性组的检出率为98.11%，明显高于阴性组，ACA在自身免疫性疾病的检出滴度很高。有文献指出，ACA 阳性可出现在其他多种非自身免疫性疾病患者体内，但滴度均较低。③ACA阳性患者抗AMA M2抗体的检出率为22.64%明显高于阴性组，而已知AMA-M2是PBC发生相关抗体。④本次研究还发现Scl-70/ACA 双阳性比例为(11.32%)，Garrido[7]团队的研究发现，Scl-70 与 ACA并不完全相互排斥，但极少同时出现，ACA 与 Scl-70 双阳性的 SSc 患者，通常表现为弥漫性SSc，并同时拥有两种抗体的免疫学特征。ACA/Scl-70这两种特异性抗体在SSc患者中和疾病预后、肺动脉高压的发生是否相关，目前没有统一的结论。⑤ACA阳性组血清IgG水平(11.22±5.36)g/L低于ACA阴性组。Tsukamoto[8]等的研究显示ACA阳性的自身免疫性疾病的血清IgG、IgM水平是升高的，陈敏[9]等的统计结果为ACA阳性的自身免疫性疾病患者血清IgG水平降低。这种结果的差异是否和统计人群的地区差异有关？ACA阳性患者血清免疫学改变的具体机制及意义也未能完全阐明。⑥ACA阳性患者的雷诺现象和心血管受累发生率明显高于ACA阴性组。

来自日本Suzuki[10]的研究结果如下：ACA/SS-A 双阳性的pSS患者年龄明显大于SS-A单阳性的pSS患者(平均年龄71.1岁vs 53.1岁)，且ACA/SS-A 双阳性患者的血清IgG水低于SS-A单阳性患者(平均水平2,009 mg/dL vs 1,389 mg/dL)。来自中国的史洪博[11]的研究结论指出：ACA阳性的pSS患者合并原发性胆汁性肝硬化显著高于阴性组，血清IgG和IgA水平低于阴性组，ACA阳性组AMA-M2抗体阳性率更高，ACA阳性组间质性肺炎、肺间质纤维化、肾功能异常、血液系统受累和肿瘤发生率差异均无统计学意义。上述学者的研究结论仅仅局限在ACA阳性的pSS具有特殊特征，而本次统计分析疾病谱为自身免疫性疾病，疾病组成pSS占比16.98%、SSc占比16.98%、SLE占比33.96%、重叠综合征占比9.43%，且同样发现和上述学者类似的结论。综合上述国内外的研究结果,多种ACA阳性自身免疫性疾病患者具有某些特殊的临床表现和实验室结果变化，但目前统计数据较少且统计结果有差异，需要更多的研究数据来证实。而有关ACA参与微血管损伤，ACA 识别细胞毒性T淋巴细胞或自然杀伤细胞释放的颗粒酶B而诱导细胞凋亡，促进肝硬化的发生等[12]在自身免疫性疾病中的致病机制值得进一步实验室研究。

综上所述，ACA阳性的自身免疫性疾病患者发病年龄晚、检出滴度高，易出现雷诺现象、心血管受累，易伴随抗AMA-M2、CENP-B抗体阳性、血清IgG降低这些特征，ACA在自身免疫性疾病中致病机制值得更进一步的研究。