临床医学硕士研究生临床应用解剖学教学改革探索

张莲香，孙向平，万 定，杨再超，李军平，秦 毅，文玉军，牛建国 (宁夏医科大学颅脑疾病重点实验室， 银川 7000； 宁夏医科大学基础医学院人体解剖与组织胚胎学系； 宁夏中医医院暨中医研究院外科；宁夏医科大学总医院神经外科； 宁夏国龙医院骨科； 通讯作者)

临床应用解剖学是临床医学研究生教育中一门重要的桥梁学科，是顺应临床外科新技术、新术式等发展需要产生的一门学科，是从临床应用的角度进行人体形态结构学习和研究，以解决临床尤其是外科学中出现的各种临床问题为目的。其教学目标是培养学生具有扎实的解剖学理论知识和操作技能、应用解剖学知识解决临床问题的能力以及结合临床应用解剖学的科研思维和创新意识。临床应用解剖学的发展，极大提高了外科疾病的诊断和治疗水平。因此，这门课对授课教师提出了较高的要求。目前授课教师为从教15年以上的教师，毕业多年后对临床知识的认识较陈旧，对临床新技术、新方法、新进展知识和技能欠缺。以往的教学为基于人体解剖学临床相关理论知识的拓展和局部解剖学操作。此种教学形式及教学方法已不符合时代发展的要求，必须改革教学内容、方法和教学手段，以达到培养高素质医学人才的目标。

1 现状分析

1.1 教学现状

1.1.1 教学内容与教学目标脱节，内容与本科阶段内容有一定重复 选修本课程的学生主要是临床各专业研究生，具有一定的解剖基础知识。课程理论授课内容主要是在本科局部解剖学基础上结合临床应用的知识拓展；考核以理论测试结合局解操作或撰写综述。这种授课和考核造成很多学生为了拿到学分把过多精力花在理论知识的记忆上，而忽视基于临床应用的解剖操作，难以达到课程教学目标的要求。

1.1.2 教学内容深度不够，与临床应用不能很好衔接 国内绝大多数院校的解剖学教师长期从事教学工作，不参与临床实践工作，缺少到临床继续学习的机会，临床相关知识陈旧，特别是对临床新技术、新方法不了解，难以将课堂授课内容与临床应用进行恰当准确的联系。我校解剖学教师同样存在这样的问题，尤其对某些局部的解剖学知识的应用远不如相关专业临床医师，使得教学达不到应有的深度。

1.2 学生现状：创新意识和能力不强

由于学生研究生教育之前的学习背景差异较大，在本课程的学习中，学生只是单纯去熟悉各个部位的解剖结构，而没有充分应用大体老师去深度思考如何解决临床问题，创新意识和创新能力没有得到很好的启发。如何在实验教学中引导和培养学生的知识的应用能力、操作实践能力、科研思维、创新能力和团队精神是本课程在教学中需要加强的。

1.3 大体老师在教学过程中没有最大程度被利用

① 学生在解剖操作中更多的是解剖辨认重要的神经、血管、肌肉等结构，忽略微细结构，而在临床应用中很多微细结构也是手术成功的关键因素；②研究生有不同的专业背景，更关注自己专业方面的解剖，较少花时间解剖和本专业联系不密切的部位，使得标本没有得到充分的利用；③一些结构复杂且位置深在，如面深部、颅底、关节和脊柱等由于操作具有一定难度，学生不知在临床如何应用，同时由于尸体用甲醛固定，气味难闻，操作时间太长会头痛、恶心、过敏等，很多学生放弃了进一步探究。

综上，为在有限的学时里利用现有的教学条件，使临床医学及相关专业研究生尽快掌握临床应用解剖学知识，并将所学知识与临床应用及实践紧密结合，密切关注临床应用解剖学研究前沿与动态，大胆探索与尝试新技术、新方法，为后期在临床学习与工作打下坚实的基础，本课程组结合当前国内外临床医师培养和临床应用解剖学教学改革经验以及本课程组前期局部解剖学教学的经验[1-5]，对临床及相关专业医学硕士研究生选修的临床应用解剖学课程的教学和考核方式等进行改革，实施一体化分层次教学，以夯实解剖学基础知识，锻炼实际操作能力、培养应用所学知识解决问题的能力、创新意识、科研思维和团队精神。

2 教学改革

2.1 教学模式的改革

2.1.1 教学改革前的教学模式：由本课程组教师完成教学 教师依据学生专业方向讲授临床应用解剖学理论知识，要求学生进行局部解剖学操作(学生按照专业分部位操作，不操作者结合解剖学与专业撰写综述)。

2.1.2 教学改革后教学模式：由本课程组教师、临床医师和学生共同参与完成教学 ①课程组教师讲授临床应用解剖学理论知识；②课程组教师结合专业的临床应用解剖学研究进展进行文献导读，学生随后完成约3 000字左右的综述；③ 临床医师、课程组教师和学生共同完成局部解剖学操作、手术入路探索以及基于临床应用解剖学的科学研究。

2.2 授课内容、方法与步骤的改革

我们将临床应用解剖学教学内容根据局部解剖部位结合学生专业分为：头颈部，胸腹部，盆部、会阴、腹膜后隙，脊柱、四肢应用解剖学4个模块进行学习。①教师介绍与上述四个模块相关的临床应用解剖学理论知识。②教师结合相关专业临床应用解剖学研究进展与前沿动态开展文献导读及综述。为较好地将临床应用解剖学与临床各专业研究紧密结合，教师为学生概要介绍与上述4个模块相关的临床应用解剖学研究进展与前沿动态文献导读，旨在抛砖引玉，让学生结合本专业查阅文献，完成3 000字左右的综述，并在后期考核时与同学分享。③学生在学习四个模块理论的基础上，进行实地操作，熟悉各部分的层次结构以及各器官、结构的毗邻关系。④课程组设计与临床应用密切联系的、临床常见的、低年资医师就可完成的手术作为实验内容，在此过程中将解剖学知识、临床手术入路及研究前沿动态与科学研究结合起来，探索新的手术方式等。头颈部：颅脑不同部位手术入路的选择；气管插管术手术入路与操作步骤；甲状腺次全切除手术入路与操作步骤。盆部、会阴：腹盆部不同手术切口的选择；膀胱穿刺入路与要点；肾囊封闭术的入路与要点；肾切除手术入路选择。四肢与脊柱：膝关节手术入路与要点；髋关节手术入路与要点；肘关节手术入路要点；新术式尝试：膝关节关节镜入路入口选择。

2.3 考核改革

考核改革包括考核内容和考核方式两方面的改革。通过创新考核内容和方式，并加大形成性评价比例，加强学生的过程性学习，培养和提高学生的实践能力、创新思维、应用知识分析解决问题能力和团队协助精神。

2.3.1 教学改革前的考核 理论知识考核占80%；学生单独完成局部解剖操作和结构讲解，不操作的同学撰写综述，占20%。

2.3.2 教学改革后的考核 改革后的考核包括理论考核和实践考核。理论考核以案例分析为主，旨在夯实学生解剖学基础知识，加强学生应用解剖学知识分析、解决临床问题能力的培养，综述部分为学生结合临床应用解剖学及专业研究进展与动向而撰写，旨在培养学生的科研思维和科研意识，占60%。实践考核为分享式考核，占40%，旨在培养学生操作实践能力、知识应用能力、科研创新思维意识和团队协助精神。实践考核包括:①局部解剖操作的完成和结构讲解；②手术入路探索：解剖基础知识与临床应用相结合新术式的探索；③教师结合理论知识、局部操作、手术入路、科研进展，分组讲解并组织讨论。小组成员须选择不同的专题或同一专题须从不同角度讲解，各专业小组之间可以互相讨论。考核由以往的单独考核变为开放式、分享式的探讨学习。

3 教学改革的优点

教学全过程由本课程教师、临床医师和学生共同参与完成，真正实现了由以教师为主导向以教师为指导、以学生为主导的教学模式的转变；考核方式的改革打破了“一锤定音”的考核模式，加大了形成性评价的比例，同时考核不再是保密性的，而是分享性的，既锻炼和提高了学生的能力，也体现出教学中多学科交叉与渗透的教学理念。

我们通过教学改革，使以解剖学内容为主的教学转变为以临床应用为主，兼顾专业知识的扩展，强调实用性、前沿性、学科交叉性，增加研讨型和实践训练课，夯实解剖学基础知识，加强对学生的实践能力、创新能力及基于解剖学的科研意识和团队精神的培养，达到教学相长的目的，同时也促进以教学促科研、以科研反哺教学的良性循环。教师通过参与临床医师的讲座和评阅学生综述，获取了最新的临床应用解剖知识和研究新进展，提升了授课时结合临床的效果；临床医师通过讲授临床手术入路和操作步骤，与学生一起探讨临床应用解剖学研究前沿与动态，也提高自身解剖学知识和教学水平；同时教学改革也促进以教学促科研、以科研反哺教学的良性循环，以推动医教研协同发展。