养老机构常见护理风险因素探究——基于养老护理员视角的质性研究

李春艳，时春红

(1.湖南中医药大学 护理学院，湖南 长沙，410036；2.湘南学院 护理学院，湖南 郴州，423000)

护理风险是指在护理服务过程中可能发生的不安全事件，它贯穿于整个护理过程。护理风险因素是带来护理风险事件的危险因子，是风险管理中的核心内容[1]。老年人容易发生创伤性事件，照护风险高，是护理风险事件的高发群体。由于老年人身体机能的衰退，若护理不当或照护疏漏容易导致老年人在入住期间发生跌倒、压疮、坠床、噎食，甚至出现走失、自杀、猝死等事故[2]。养老护理员为老年人提供整体护理服务，与老年人接触最密切，是保证养老机构高质量服务和正常运行的关键因素[3]。

目前大多数研究都从机构运营和管理角度分析养老机构中存在的风险，却很少探讨护理员对待老年人安全问题的主观看法，未从护理员的角度探索护理活动中的风险因素。因此，本研究拟通过半结构访谈了解养老护理员感知到的护理风险因素，为实施前瞻性风险管理，防范护理风险提供科学预控依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采用目的抽样法，选择郴州市3所养老机构的15名护理员作为受访者。纳入标准: (1)在养老机构工作年限≥1；(2)为老年人提供直接照护；(3)能用普通话充分表达其感受；(4)知情同意，且自愿参加本调查。样本量以达到信息饱和为标准，即访谈内容中不再有新主题出现[4]。其中女性8名，男性7名；年龄为(56.60±6.91)岁；文化程度：小学及以下14名，初中1名；工作年限为3.27±1.92；民办养老机构7个，公办养老机构8个；8名养老护理员持有职业资格证书。

1.2 方法

1.2.1 制订访谈提纲

根据研究目的、文献检索和专家讨论初步拟定半结构式访谈提纲，对2名护理员进行预访谈，修订后确定最终访谈提纲，包括：(1)根据您的工作经验谈谈您对护理风险的理解；(2)您在护理老年人的过程中常见的护理风险因素有哪些；(3)请您谈谈平时工作中如何识别护理风险。

1.2.2 资料收集方法

采用面对面半结构访谈的形式收集资料[5]。访谈人员由2名指导老师和4名学生组成，按照访谈提纲收集资料。访谈前通过电话与养老机构管理者进行沟通，介绍本研究的目的、意义，征得管理者及受访者同意后，约定访谈时间。访谈地点选择在较安静的办公室，每次访谈30～60 min，全程采用录音笔记录访谈内容，并记录受访者肢体语言和细微反应。

1.2.3 资料整理分析

访谈结束后24 h内，通过反复阅读笔记和聆听录音，将访谈内容逐字转录成文本资料，核对转录文本的准确性，为每名受访者编号并建立单独的文档(N1～N15)。采用内容分析法[6]分析数据，具体步骤如下：(1)去语境化。反复仔细阅读访谈记录，直到获得全部信息。(2)重新语境化。分解信息，逐行分析，找出有意义的语句，并对其进行编码。(3)分类。对重复出现的语句进行编码，并将其归入既定的类别。(4)汇编。寻找类别之间的联系，以产生主题。依此类推，直到达到饱和，即没有新的主题或次要的主题出现。

1.2.4 质量控制

访谈前，研究人员已深入学习了质性研究方法[7], 反复训练访谈沟通技巧，确保能与访谈对象建立良好的关系，获得真实的资料。访谈中，适时做出反应，肯定和接纳受访者的感受，不诱导受访者回答，鼓励受访者更深入地交流。资料分析阶段，同一份录音资料由2名成员共同整理、分析，核对提炼的主题、要素，以提高资料分析与解释的合理性。

2 结果

2.1 常见护理风险因素

2.1.1 老年人身心健康状态

老年人属于高龄、高危人群，随着年龄的增长，其生理、心理功能逐渐衰退，需要外界提供生活、心理、情感等方面的照料。

(1)生理疾病因素

老年人患病具有多样性，症状常常不典型，容易引发并发症，严重时可能危及生命。大多数护理员认为老年人风险事件的发生与老年人的年龄、平衡能力、视力下降、肌力下降等生理疾病状态有关。N2：“老年人跌倒的情况经常有……一般都是老年人自己跌倒，因为他那个脚没有力气啦，一下子栽下去了。”N9：“老年人八十几岁了，吞咽功能就比较差了(指着喉咙)，呛了以后就没那个气力咳出来……有几次吃苹果哽住了，都是我用手去抠出的。” N11：“老年人有各种各样的慢性病，疑难杂症……有高血压，还有糖尿病，其次是骨质疏松和骨关节病。” N12：“会发生那种(很严重的)压疮，但是不多。老年人本身皮肤比较脆弱，超过2 h不翻身的话，皮肤马上就起泡，不及时处理的话，皮肤一会就破溃了……”。

(2)心理社会因素

老年人一旦住进养老机构，封闭的环境、病房式管理、生活习惯的改变，会造成一系列的心理变化，“孤独”和“恐惧”感便会逐渐产生。部分护理员表示心理社会因素也是风险事件发生的重要因素。N1：“老年人精神孤独，精神上的不良刺激，甚至导致自杀，还有抑郁、经济、心理因素。”N5：“一个老年人几十年形成的固有的生活习惯，有些性格固执，有些就像小孩一样，发生矛盾是常有的。” N14：“有些老年人会想，子女把自己送到这里(养老院)来，肯定是不想管自己了(有被抛弃的感觉)。”

(3)药物因素

老年人由于身体原因常常多重用药，容易发生药物不良反应， 4位护理员表示某些风险的发生与用药情况也是有关系的。N2：“像服用降压药后，老年人易出现头晕跌倒。服用降糖药后，可能出现低血糖甚至晕厥。” N5：“有些老年人盲目用药，服药品种过多，药物相互作用，由于老年人有多种疾病，对药物的量和品种的控制不到位，药物过量导致肝肾功能的损害……”N9：“使用利尿剂、解热镇痛药后……出现嗜睡、乏力、头晕，步态不稳而跌倒。”N15：“老年人体质下降，如果大剂量用药，可能会引起一些不良反应等。”

2.1.2 环境设施的适老程度

环境设施是老年人生活、娱乐、锻炼的外部条件。在访谈中，护理员普遍认为居住环境和设施设备是引起安全事件的常见因素。N2：“热水瓶的摆放位置都是有要求的，因为养老机构的老年人，很多都有一定的老年痴呆，他们很喜欢去弄这些东西，容易烫伤他们，水果刀也要注意。” N5：“养老院的安全管理很重要，每天需要检查老年人的设施设备，像取暖设备、电器等，特别是烤火器、电热毯……”N13：“有些老年人患有前列腺疾病，晚上起夜的次数又多，灯不亮、电灯泡坏了，都可能是隐患，摔一跤那是较危险的。”

2.1.3 护理操作的执行情况

护理员是养老机构一线工作人员，直接服务于老年人，包括生活照料、基础护理、心理护理、功能锻炼等。9位受访者表示有些护理风险与护理员不当的生活护理、约束方法、喂养方式等有关。

(1)清洁卫生

清洁卫生是每一位老年人最基本的需求，是保持和促进老年人健康的重要保证，也是养老护理员最基本的任务。清洁工作没做好，会造成老年人皮肤瘙痒、皮肤破溃、感染等风险。N1：“压疮与床铺、卫生条件、尿急、大便……等有关系。” N7：“就比如说卫生吧，如果皮肤有排泄物残留的话，老年人身上就会有味道，而且皮肤也会烂掉，所以要经常给他们清洁翻身。” N9：“帮助老年人剪指甲，需用温水泡，避免指甲开裂、受伤……”

(2)饮食照料

老年人由于牙齿脱落、咀嚼肌力减退、吞咽功能减退，容易发生误吸、呛咳，8位护理员提到饮食也是风险防控的重要环节。N3：“喂养过程中，注意力分散、讲话容易发生噎食，食物不宜过硬有刺，喂食时没有摆好体位，再就是集中注意力，饮水的量、性状……”N5：“防摔、防噎食都是要注意的，像硬的东西都不给老年人吃，带核带籽的食物要注意……”N8：“有些老年人肠道不好，那些太油腻的东西不能给他吃。”N10：“志愿者提东西过来，都会提前跟志愿者建议，有糖尿病的老年人不能进食有糖的食物，有些老年人不能吃香蕉或者牛奶”。

2.2 护理风险认知水平

2.2.1 对护理风险的理解表浅

养老护理员对护理风险的认识较为表浅，大部分养老机构护理员缺乏对护理风险的整体认识和护理风险防范的敏感性。N1：“其实也没什么很大的护理风险，平时就是做饭给他们吃，有什么要求满足他们，比如老年人要上厕所就扶他们上厕所，基本上做这些事情。”N7：“风险一般比较少，就是老年人晚上要上厕所，你就起来扶他上厕所并给他清理。”N11：“(对护理风险)没有什么看法，就是帮他们上厕所，守着她们。”

2.2.2 护理风险的识别技能欠缺

本次访谈中，养老护理员较少提及护理风险识别方法及技术，部分养老护理员表示养老机构可以通过一些管理措施来识别以及预防风险事故的发生，例如病房巡视，培训考核以及药物管理等。N2：“一般1或2 h左右去巡视一下，查一下房……上晚班的护理员都是不停歇地工作。” N6：“养老机构经常搞培训，每周周四学习，下周就考……活到老学到老。” N12：“药物一般都是统一管理的……根据他们(家属)的嘱托，来给老年人吃药”。

3 讨论

风险因素的识别是风险管理的第一步，也是风险防范与控制的基础[8]。访谈结果显示养老机构护理员在老年人照护过程中感知到的风险因素涉及老年人身心健康状态、环境设施的适老程度、护理操作的执行情况，与ANDERSSON[9]的研究结果相似，养老机构护理风险高发的原因主要与老年人的身心健康状态、护理员因素和系统因素有关。

慢性病已成为老年人死亡的主要因素，约有88.20%的老年人死于肿瘤、心脑血管疾病、呼吸系统疾病等慢性病[10]。而养老机构老年人慢性病患病率在70%以上，并约36.68%存在多病共存[11]。养老机构老年人的健康状况是影响养老机构运行风险的最重要因素，给老年照护工作带来了极大的挑战[12]。养老机构应充分融合医疗资源，完善健康管理模式，在慢性病控制、用药管理的基础上，对高危老年人进行跟踪观察、定期报告、重点宣教。同时，应针对心理弱势群体进行心理咨询、辅导和治疗。

养老机构的环境设施需具备无障碍性、安全性、隐私性、交流性的特点，应适合老年人进行生活、娱乐、康复锻炼和护理员开展照护活动[13]。养老护理员认为养老机构环境设施适老化程度低[14]。一方面，养老机构环境应构建宜老的环境和标准化的配套设备，加强设施管理和设备更新，并设置监控管理系统，包括护理智能化系统、视频安防监控系统、信息管理系统、门禁控制系统、定位系统等；另一方面，养老机构应加强护理员的洞察风险能力的培养。

本研究结果显示护理人员已经认识到基础护理(清洁卫生和饮食照料)、日常工作制度、流程对维护老年人健康安全的重要性，与苏吉儿等[15]的观点一致。护理人员不恰当的生活护理、约束方法、喂养方式等，均可引起老年人发生护理不良事件。本研究结果提示，养老机构进行护理风险管理的重点是提高护理人员的整体护理水平和技能，加强护理人员的职业道德、护理基础和职业安全卫生知识，不断强化安全服务意识。

本次访谈中，护理员在风险因素识别方面，较多地关注到老年人本身的生理疾病、心理社会状态等危险因素，较少意识到护理风险的发生与自身责任心、专业技术水平、健康教育等因素有关。在护理服务内容方面，护理人员主要聚焦于老年人的生理需求，较少关注老年人的精神层次的需求，与田雨同等[16]的研究结果相似。在管理方面，养老护理员感知到的风险因素较为表浅，缺乏深刻和综合的认知。这与查春梅等[17]的量性研究结果类似，可能与养老护理员的文化程度偏低、知识面较窄、观念陈旧、护理专业知识不足等有关。因此，养老机构应通过招聘专业的护理人员、开展岗位培训、建立激励机制等，增强护理人员风险预知能力和风险认知水平。

综上，通过对养老机构护理员的访谈，发现养老护理员感知到的护理风险主要来源于三方面：老年人身心健康状态、环境设施的适老程度、护理操作的执行情况。养老机构需要增强管理水平，运用技术、教育、管理等策略创造安全高效的护理环境，营造良好的安全文化氛围，减少护理不良事件的发生。由于受到人力、物力、财力的限制，本研究只限于郴州地区的养老机构，未能纳入更多机构、更高文化层次的护理员，未来仍需扩大样本范围，进一步验证结果。本研究结果只是基于质性研究，未做量化调查，未来应进一步分析影响护理员护理风险感知的影响因素。