人体组织粘合剂在外科创伤中的临床应用

宋 飞，韩 璐，江 刚，罗 勇

（1.南京中医药大学盐城附属医院，江苏 盐城，224001；2.江苏医药职业学院，江苏 盐城，224005）

随着社会的发展，人们对急诊外科创口愈合质量的追求日益提高。如何使创口疼痛减轻、愈合时间缩短及最大程度减少瘢痕的遗留成为急诊外科医生面临的问题[1]。传统的清创缝合耗时长，患者身体、心理俱承受痛苦，如果患者为儿童，则缝合难度增加，缝合后易留下明显瘢痕，影响美观[2]。人体组织粘合剂的主要成分为 2-乙基氰丙烯酸酯的组织粘合剂，目前已广泛用于整形科、妇产科、外科、泌尿科、神经外科等门诊或手术室[3]。人体组织粘合剂选择性地应用于急诊外伤的处理，具有简单易行，高效安全，减少术后皮肤瘢痕形成等优点。因此对2019年09月～2020年09月来急诊外科就诊的外伤患者进行研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：年龄2～55岁，男女不限；单纯性、开放性的撕裂伤、切割伤；就医时间在伤后6～8小时以内，适合一期缝合的时间窗口；伤口长度0.5～5cm，深度1.0cm以下的浅表型伤口；签署知情同意书。

排除标准：开放性伤口，涉及重要血管损伤或者涉及骨折，需要急诊探查或者内固定的伤口；伤后时间超过一期缝合时间，或者污染较重不适合一期缝合；伤口长度大于5cm以上或者大于1.0cm以上较深伤口；患者伴有休克或者重要脏器损伤等需要急诊抢救的疾病；5.基于调查者判断的其他原因。

1.2 研究设计

本随机、单盲、双中心的非劣效性临床试验，分别于2019年09月～2020年09月在当地三甲医院急诊外科和当地高校卫生所进行。将患者按照数字随机分配原则分为组织粘合组和传统缝合组。分别于术后第7天和第45天进行结果回访，回访形式以门诊为主，如患者因个人原因不能来院则进行微信拍照回访。研究流程表见图1。本随机对照试验经南京中医药大学附属盐城医院伦理审查委员会批准，所有研究对象在试验前均签署知情同意书。研究具体流程见图1。

1.3 材料

使用德国公司生产的爱必肤人体组织粘合剂（国械注进20173656327），主要成分为氰基丙烯酸乙酯；聚甲基丙烯酸甲酯。4-0外科缝线。

1.4 手术方法

所有创口常规方法消毒清创，创口彻底止血。组织粘合剂组：保持创口处皮肤干燥，用有齿镊牵拉伤口，使创口两侧皮肤对合整齐（最好严密无缝）、无渗液，然后涂抹组织粘合剂，将少量组织粘合剂从创口一端挤至创口另一端，再迅速用包装瓶尾端柄将创口上液体涂抹成薄层，对不规整伤口可以采用分段点涂的方法。根据创口情况及提高粘合度，可酌情加量涂抹一层，加厚及扩大涂层范围，起到加固作用，约1-3min涂料干燥后即可松开[4]。缝合组：2%利多卡因局部麻醉后行清创缝合术，缝合完成后无菌纱布覆盖皮肤，并记录手术时间。

1.4 评价指标

①手术时间：从创口消毒清创到创口闭合时间。②愈合等级：甲级愈合：愈合优良，没有不良反应的初期愈合；乙级愈合：愈合欠佳，愈合处有炎症反应；丙级愈合：切口化脓，需切口引流。③创口长度和深度的记录，其中不规则伤口使用丝线拟合标记后计算长度，伤口深度使用血管探查伤口时计算血管钳进入深度。④创口愈合时间和疤痕是否明显。⑤满意度。在患者病程的第45天，通过门诊、微信联系的形式，对患者创面愈合情况和满意度进行回访，其中患者满意度，询问患者如果重新回到受伤的时刻是否还会重新选择此类方法处理创口，如果患者仍愿意使用原方法处理伤口视为满意，否则视为治疗效果不满意[6]。

1.5 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 23统计软件进行数据分析。对患者一般情况进行描述性分析，分类变量以发生频率的百分比表示，并使用卡方检验或fisher精确检验比较研究组和对照组(由于本试验样本量大于40，当最小理论频数小于5时或P值接近0.05时，使用fisher精确检验；当最小理论频数大5时，使用卡方检验)。连续变量以平均值±标准差的形式表示，并通过T检验进行比较。定义P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

本次研究将225位急诊外伤患者按照数字随机原则分为缝合组和组织粘合剂组.其中组织粘合组116人，男64人，女52人；年龄2～55岁，平均年龄（16.42±1.39）岁，伤口平均长度（3.54±0.20）cm,伤口平均深度(10.39±0.56)mm；伤口位于头面部68人；躯干皮肤裂伤31人；四肢裂伤17人。缝合组109人，其中男58人，女51人；年龄2～50岁，平均年龄（17.83±1.40）岁；伤口平均长度(3.39±0.19)cm,伤口平均深度(10.72±0.52)cm；伤口位于头面部57人；躯干皮肤裂伤23人；四肢裂伤29人。总样本中伤口位于头面部占55.56%，位于躯干部24%，位于四肢20.44%，伤口术前分级91.56%为I级伤口，8.44%为Ⅱ级伤口。通过分析得出患者的性别、年龄、伤口深度与伤口长度、伤口位置、伤口术前分级，差异无统计学意义（P＞0.05）详见表1.

表1 缝合组和组织粘合剂组的基线资料

2.2 两组结果比较

对患者的愈合例数、手术时长、伤口愈合天数、伤口愈合等级、瘢痕是否明显、患者满意度等进行结果比较，其中组织粘合剂组一期愈合例数114例，缝合组一期愈合例数106例，组织粘合剂组手术时长≤5min 49例；＞5min 67例。缝合组手术时长≤5min 28例；＞5min 81例。组织粘合剂组伤口愈合天数:6.94±0.14天，缝合组愈合天数：7.27±0.15天。伤口愈合等级:组织粘合剂组甲级愈合112例，缝合组甲级愈合103例。组织粘合剂组瘢痕明显的有5例，缝合组28例。组织粘合剂组患者113人满意，缝合组76人。通过实验分析，我们发现，在结果比较中患者的一期愈合例数、伤口愈合天数、伤口愈合等级等，差异无统计学意义（P＞0.05），组织粘合剂组对减少术后瘢痕、提高患者满意度有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

图1.研究对象的筛选、纳入、随机分组和随访流程图

表2 缝合组和组织粘合剂组的结果比较

2.3 组织粘合剂学习曲线

在本次研究中，为了研究了组织粘合剂的学习曲线的难易程度，我们特地加入了高校卫生所医生使用组织粘合剂处理急诊外伤口的临床数据。如图2研究显示，组织粘合剂处理伤口的时间来讲，在高校卫生所医生学习操作3名患者之后，手术的时间基本达到市级三甲医院医生的平均手术时间水平。

图2中虚线为三级甲等医院急诊外科处理的225例患者的平均手术时长（约7.5 min），横坐标为高校卫生所按手术事件发生顺序处理急诊外伤的所对应的组织粘合剂的手术时间，纵坐标为手术时长。

图2 高校卫生所使用组织粘合剂的学习曲线

典型案例见图3和图4。

图3 典型案例1

图4 典型案例2

3 讨论

以往，急诊外科伤口处理均以传统的清创缝合为主。但这种方法有它的局限性，比如术前需要局部浸润麻醉、术后缝线疤痕呈“蜈蚣样”影响美观、对操作者的清创缝合技巧有一定的要求。但随着社会的发展，人们对于头面部伤口美观的要求逐渐提高，特别是妇女和儿童[6]。目前，国内外越来越多的关于使用组织粘合剂处理急诊外科伤口的报道，且具有较好的临床价值。

人体组织粘合剂，不止一种，临床常见的有氰基丙烯酸酯、聚氨酯和环氧化物等。其中N-丁基-2-丙烯酸氰为目前应用最广泛的人体组织粘合剂，它的原理是当与人体组织液接触后迅速发生聚合反应（一般为10～20秒左右）由液体变为固体，将创口粘合在一起如图3，同时在伤口表面形成一层保护膜，能够有效防止细菌入侵，避免伤口感染[7]。

3.1 组织粘合剂的优势

3.1.1 跟传统缝合组相比，组织粘合剂使用前患者接受度高

由于人体组织粘合剂无须术前使用麻醉，同时也避免了患者（特别是儿童）对缝合的恐惧，从而提高了患者的接受度和医从性。在市级三甲医院研究组所在医院很多患者都是从别的地区慕名而来主动要求使用组织粘合剂来处理伤口，其中大部分患者是儿童和青少年。这部分患者的创面预后是让人非常满意的，但是由于这部分患者并不符合随机分组的原则，为了避免样本偏移带来的干扰，所以在本次研究中我们并未纳入这部分患者。

3.1.2 跟传统缝合组相比，组织粘合剂使用后对创面恢复的患者满意度高

在我们的研究中，分别在病程的45天，我们利用门诊、微信方式对患者进行回访，我们的研究发现，虽然组织粘合剂组在伤口愈合时间、愈合等级上和传统缝合组无明显差异，但在疤痕明显程度、手术时长、以及患者在整个诊疗过程中的满意度上看，组织粘合剂组有明显的优势。而我们满意度标准的制定并未使用评分制，而是引用姜军等人发表于Dis Colon Rectum的研究中所采用的满意度调查方式[5]。因为我们认为这种方式比评分更能反映患者真实感受。

3.1.3 组织粘合剂处理伤口的时间更短，学习曲线也更加平滑

在以往国内的关于传统缝合和组织粘合剂的临床研究中，组织粘合剂处理伤口的时间明显比传统缝合组要短[8]。在我们的研究中也得到了类似的结果。而新的缝合方法的普及更多需要是方式方法的简单和对操作者的入门门槛的降低[7]。在本次研究中，我们特地加入了外科经验不是很丰富的高校卫生所医生的临床数据。研究显示，组织粘合剂处理伤口的时间来讲，在高校卫生所医生学习操作3名患者之后，手术的平均时间即与市级三甲医院医生的平均手术时间无统计学上的差异。相比之下，卫生所样本量所限，如需要更科学的证明组织粘合剂的学习曲线的普及性还需要更大样本量的验证和头对头的对照研究。

除上述优点外，组织粘合剂在体外[9,10]和体内[11,12]均具有抗菌特性，尤其是针对引起大多数伤口感染的革兰氏阳性细菌。S.Y.Man等人研究表明，在使用了组织粘合剂后，伤口红肿程度和使用抗生素率明显下降了[13]。但我们的研究随访中发现由于还缺乏对患者使用抗生素的宣教，患者有过度使用抗生素的现象，所以我们认为抗生素的使用情况并不能代表对伤口感染的真实反馈情况，所以在本次研究中，并未使用该指标作研究结果之一。

3.2 组织粘合剂的局限性

组织粘合剂也有它使用的局限性，跟传统缝合相比，组织粘合剂的张力强度小于传统缝线，虽然尚不清楚需要多少拉伸强度才能避免伤口开裂。迄今为止，尚未报道使用组织粘合剂增加伤口开裂的风险。尽管缝合线比胶粘剂能提供更直接的伤口闭合安全性，但伤口在7天后的断裂强度相似[10].在我们的研究中，仅出现1例患儿额面部伤口因第二天患儿不自觉挠搔伤口致伤口部分裂开出血，但经二期组织粘合后，后期随访并未有疤痕残留。所以，组织粘合剂对2岁之前的患儿时，我们的经验是等待患儿睡眠时进行伤口处理，并嘱咐患儿家属伤口处理后禁止患儿搔饶伤口。

3.3 组织粘合剂使用注意点

在使用组织粘合剂时，应当先将伤口对齐后，在伤口闭合处涂抹组织粘合剂，不要在伤口里涂抹。另外，组织粘合剂会在5到10天内自然脱落，并且不需要回访就可以将其去除。但是，应提醒患者避免经常暴露在潮湿环境中或者使用任何可能导致组织粘合剂过早脱落的外用药膏或乳膏。不规则的非线性创面如图X，我们不建议使用组织粘合剂，因为很难做到伤口齐整，传统缝合可能比组织粘合剂更适合该类伤口。

3.4 不足

本研究虽为双中心，但是考虑高校卫生所的样本量较小，且人群多为高校学生，样本组成较为单一。由于本研究的对照组选择传统缝合组与组织粘合剂存在明显操作不同，无法做到患者和操作者的双盲，但为了最大可能地避免偏移，我们邀请本课题组之外的第三方专业人员对患者进行随访和结果的分析。另外，本研究的研究对象为浅表性伤口，而急诊外伤的伤口多种多样，为了进一步探究组织粘合剂在急诊外科创伤中的临床效果，还需要后续研究以扩大受众人群。

人体组织粘合剂虽然在临床上开始使用到现在已经一段时间了，但是在很多地方医院的普及程度仍然不高。究其原因，很多急诊外科医生对组织粘合剂使用效果仍然缺乏信心，我们的研究表明，人体组织粘合剂的手术时间短，学习曲线相对容易，易于方法普及，同时因为其无须麻醉缝合，无须拆线换药，又一定程度降低术后疤痕率。不但为闭合创伤提供了出色的美容效果，而且更容易被患者接受，值得在急诊创伤的处理中推广使用。