加速康复外科理念下胰十二指肠切除术后早期经口进食研究进展（综述）

王安娇 王 宁 孙 静 王 秀 马瑟琴

胰十二指肠切除术（PD）是指部分胰腺（主要指胰头部）、十二指肠、部分胃、空肠近端、胆管十二指肠球后段以下部分的切除以及胆肠吻合、胰肠吻合、胃肠吻合、肠肠吻合的消化道重建[1]。目前认为该项手术仍是治疗胰头部、壶腹部、远端胆道恶性肿瘤的首选方式。本文综述加速康复外科理念下术后患者早期经口进食的研究进展。

1 快速康复外科概念

丹麦外科医生Kehlet在1997年提出加速康复外科（ERAS）理念，其理念主要目的是加速病人康复，在围手术期使用全套的处理方案，这些方案经过了医学验证是最佳的[2]，这样能够降低病人心理以及生理的相关反应，减少不必要的能量损耗，合理改善功能障碍的情况，降低并发症发生的可能性，缩短手术康复的时间，从而降低住院时长与医疗成本[3]。目前ERAS理念已在结直肠、心胸、关节、泌尿外科及妇产科等多个领域开展，并取得良好的效果，为其安全性、可行性提供了有力的理论依据。总结ERAS核心内涵主要为：手术前一日口服能量补充剂、术前禁食4 h、禁水2 h、不常规使用鼻胃管；手术过程中采用微创方式并且控制性输液；手术后使用多模式镇痛、早期经口进食、早期鼓励下床活动等[4]。

2 早期经口进食在胰十二指肠切除术中的应用

2.1 早期经口进食的定义及优势

2.1.1 早期经口进食的定义 早期经口进食是指排除经鼻、胃管或造瘘管等方式在临床证据证明肠道功能恢复前开始的直接经口的肠内营养方式。尽早使患者恢复经口进食，是患者术后康复中重要环节，越来越受到人们的重视[5]。

2.1.2 早期经口进食优势 早期经口进食包括早期经口饮水和进食物。早期饮水不仅可以减轻口干和口腔异味的症状，还能湿润呼吸道，降低分泌物与呼吸道的黏附力，有效地降低肺部感染的发生率[6]。另外，早期经口咀嚼食物能够刺激口腔内腺体分泌，大量的腺体分泌能够有效的防御和灭杀口腔内的病毒，很大程度上降低了咽部及口腔疾病的发生[7]。有研究表明[8]胰腺外科患者术后常常会出现糖代谢紊乱，其中高达94%患者会出现高血糖，然而术后并发症与血糖控制不佳有着密不可分的关系。有学者认为控制血糖最好的方法就是早期恢复符合人体正常生理需求的饮食方式即经口进食，因为它可以减轻胰岛素抵抗从而有效控制血糖，同时，早期经口进食可以早期拔除胃管或者鼻肠管，所以早期经口进食能够消除术后插入身体内鼻胃管所引起的不适以及焦虑的情绪，大大提高患者的生活质量[9]。

2.2 早期经口进食的干预

2.2.1 早期经口进食时间 传统观点认为肛门排便或排气是肠道功能恢复的重要标志，首次经口进食一般默认在肛门排便或排气后。但研究表明腹部手术后，小肠功能在术后6～12 h内恢复正常，胃功能于术后24 h内恢复，结肠功能于术后48～72 h恢复正常[10]。胃肠道功能是PD术后早期经口进食的前提。在Si Eun Hwang等[11]的回顾性研究中早期经口进食组81例患者均被鼓励在PD术后24 h内摄入可耐受量的水和48 h内进行流质饮食。在我国，陈政等[12]将PD术后早期经口进食时间定义为：术后48 h内，首次进食的食物种类为水或者流质饮食。这些研究有利的佐证了PD术后48 h内经口进食是安全的、可靠的。

2.2.2 早期经口进食的种类及策略 英国一项单中心试点的研究将早期经口进食种类赋予了详细的解释：手术当日：试饮水；术后第1天：按照60～100 mL/hr的频率进食营养补充剂；术后第2天：清流质饮食（例如牛奶和汤羹类食物等）；术后第3天：果冻或软食；术后第4天：患者能够耐受的普通饮食。意大利的一项纳入123例的随机对照研究表明术后第1天患者根据意愿经口进食流质饮食，术后第2天根据意愿经口进食固体食物，如果冻或者面条等。有研究表明：对于早期经口进食组患者术后第7天经口摄入能量＜50%机体需要量时，需置入鼻肠管进行肠内营养，直至达到机体需要量。

2.3 PD术后早期经口进食的效果评价

2.3.1 早期经口进食的安全性效果评价 胰瘘、胃排空延迟等指标用来评价早期经口进食安全性。胰腺外科国际研究组定义胃排空障碍为恶心、呕吐、胃部膨隆或者显著的不适而导致无法继续经口进食。胰十二指肠切除术后早期经口进食是安全的，不仅加速患者康复，而且不会诱发以及加重乳糜瘘。在此项研究中PD术后早期经口进食米或面等富含淀粉类的食物，由于这些食物不含有大量的长链脂肪酸，因此乳糜淋巴回流量不会增加，不会诱发术中部分淋巴管暂时闭合的断端开放而引起乳糜瘘的现象。总之，PD术后早期经口进食是安全的，但需要更多的临床实践数据来证实其安全性。

2.3.2 早期经口进食的有效性效果评价

2.3.2.1 早期经口进食对食物耐受性的效果评价 国际胰腺外科研究组（ISGPS）将胃排空障碍（DGE）定义为恶心、呕吐、胃胀或明显不适而导致中断口服喂养。而患者术后早期经口进食对食物的耐受性是指患者在早期经口进食过程中未出现恶心、呕吐、腹胀或重新置入胃肠减压管等情况。在Si Eun Hwang等[11]随机对照试验中，早期经口进食组共81例，其中51例（63%）对食物耐受性良好，未发生任何胃排空障碍。此研究早期经口进食组有21例在发生胃排空障碍后重新置入鼻肠管5天后19例（90.4%）症状得到缓解。不难看出，大部分PD术后患者早期经口进食机体可以耐受。

2.3.2.2 早期经口进食对胃肠道功能恢复的效果评价 早期进食的咀嚼过程，通过刺激头-迷走神经的反射，刺激唾液、胃液分泌，激发胃肠激素释放，促进胃肠动力，加速胃肠功能的恢复[11]；早期经口进食能够维持肠黏膜细胞完整的结构与功能，为肠黏膜屏障提供支持，可有效降低肠道细菌的入侵及肠源性感染的形成[12]。

2.3.2.3 早期经口进食对营养指标变化的效果评价 体质指数（BMI）是评估营养变化的重要指标。Jungmin Cho等[13]研究表明，早期经口进食组能够经口摄入更多的总能量，其中蛋白质比例也较对照组高；两组在术后的第2周都表现出体质量下降且术后2周内体质量下降幅度较小发生在早期经口进食组。由于体质量减轻与胰腺手术患者的负性预后相关，该研究表明，早期经口进食提高了患者术后的营养状况。沈光贵等[14]学者的研究发现早期接受肠内营养的平均臂肌围和皮褶厚度等营养指标均显著优于对照组。

2.3.2.4 早期经口进食对缩短住院时长及花费的效果评价 住院时长是指患者入院时开始计时，患者术后能够恢复很好自理并出院回家的住院总天数；住院花费包括术前和术后与外科医生的咨询、手术、普通病房和重症监护室、实验室检查、营养和放射学（诊断和干预措施）的费用[12]。Katherine A Morgan等[15]研究发现：早期经口进食组应用ERAS方案后（包含早期经口进食干预）能够缩短住院时长和降低住院花费。由此可见，PD术后早期经口进食缩短了总住院天数和降低住院总花费。

3 小结与展望

国内外研究表明加速康复外科理念应用在胰十二指肠切除术围手术期是可行的、安全的。早期经口进食不仅符合生理需要，而且在减少术后主要并发症的发生率、充分利用医疗资源和经济效益方面都占有一定的优势。可能鉴于胰十二指肠切除术术式过于复杂：切除范围广，吻合口多以及目前我国医患处在紧张的特殊关系中，不少国内专家为了安全起见而采取保守措施，故目前针对胰十二指肠术后早期经口进食时间、食物种类及剂量没有统一的标准且效果评价标准差异性较大[16]。因此需要通过更大更多的临床证据来制定相对规范和有效的PD术后早期经口进食的方案，为临床工作者提供理论依据。