替牙期骨性Ⅲ类单侧完全性唇腭裂与非唇腭裂患者牙弓形态的对比研究

张琦 范存晖 杨茜 李然 徐晓琳 丁玮 王文惠 杨彩秀

1.青岛大学附属医院口腔正畸科 青岛 266000；2.青岛大学口腔医学院 青岛 266000；3.济宁医学院附属医院口腔正畸科 济宁 272000；4.烟台市口腔医院口腔正畸科 烟台 264010

唇腭裂是最常见的先天性颅面畸形之一[1]，属于多基因遗传性疾病并与环境因素相关[2]。亚洲地区唇腭裂发病率为0.079%～0.374%[3]，高于欧洲和非洲地区。我国新生儿唇腭裂的发病率为0.14%[4]。唇腭裂患者中，单侧完全性唇腭裂（unilateral complete cleft lip and palate，UCLP）是最常见的一种，常表现为反和面中部发育不足，存在骨性Ⅲ类错畸形的趋势[5]。有研究表明，虽然都表现为骨性Ⅲ类不调，但非唇腭裂骨性Ⅲ类错和UCLPⅢ类骨性不调患者的形成机制及临床表现均不尽相同：前者可能与下颌生长的基因变异有关[6]，而后者可能由其他基因变异[7]和医源性因素[8]引起。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取替牙期骨性Ⅲ类UCLP患者（UCLP组）、非唇腭裂骨性Ⅲ类患者（骨性Ⅲ类组）为2个试验组，年龄相仿的个别正常患者为对照组。

UCLP组：2016—2019年就诊于青岛大学附属医院的替牙期6～12岁非综合征型UCLP患者23例，男15例，女8例，平均年龄（8.20±0.31）岁。纳入标准：1）婴幼儿期已行唇腭裂修复术（2～6个月时行唇裂修复术，8～10个月时行腭裂修补术，所有手术由同一外科团队完成）；2）∠ANB＜3.3°；3）至少4颗切牙反，下颌不能后退至前牙对刃。排除标准：1）已行牙槽骨植骨术；2）需测量位点位于牙弓外严重异位影响测量准确度；3）口腔颌面部有除唇腭裂修复术之外的手术史及外伤史；4）残余腭瘘；5）正畸治疗史。

骨性Ⅲ类组：同期就诊的替牙期年龄相仿骨性Ⅲ类患者24例，男15例，女9例，平均年龄（8.38±0.24）岁。纳入标准：1）∠ANB＜3.3°；2）至少4颗切牙反，下颌不能后退至前牙对刃；3）侧面凹面型。排除标准：1）面部畸形，有畸形家族史；2）需测量位点位于牙弓外严重异位影响测量准确度；3）口腔颌面部有外伤及手术史；4）正畸治疗史。

分别对3组样本的性别和年龄进行统计学分析，3组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 牙弓宽度和长度的测量

在所有研究对象的石膏模型上进行牙弓宽度和长度的测量。

1.2.1 确定测量标志点 O点：上下唇系带延长线至牙槽嵴顶的交汇点；P（P’）点：第一磨牙舌侧远中轴线角与牙槽嵴的交点；I点：PP’的中点（图1）。

图1 标记点的确定及牙弓宽度、长度的测量Fig 1 Determination of marker points and measurement of arch width and length

1.2.2 测量牙弓宽度及长度 用电子游标卡尺在模型上分别测量3组患者的上颌双侧尖牙区、前磨牙区及磨牙区的牙弓宽度及长度（图1）。

牙弓宽度：1）尖牙区宽度（UW1、LW1）：以恒尖牙/乳尖牙牙尖至OI连线做垂线，垂线长度记为该侧尖牙区宽度W1，上颌为UW1，下颌为LW1；2）前磨牙区宽度（UW2、LW2）：以第一前磨牙/第一乳磨牙中央窝至OI连线做垂线，垂线长度记为该侧前磨牙区宽度W2，上颌为UW2，下颌为LW2；3）磨牙区宽度（UW3、LW3）：以第一恒磨牙中央窝至OI连线做垂线，垂线长度记为该侧磨牙区宽度W3，上颌为UW3，下颌为LW3。

牙弓长度（UL、LL）：以双侧第一恒磨牙中央窝之间的连线作为底线，由中切牙之切缘中点向该底线做垂线，垂线长度记为牙弓长度L，上颌为UL，下颌为LL。

由于无法完全排除UCLP患者的裂隙侧牙齿错位、牙列拥挤及缺失情况，在确定标志点及长度和宽度测量中，若研究对象的牙齿存在拥挤、错位及缺失等情况，则根据牙槽嵴顶的位置重新定位。

1.3 偏倚预防

样本评估均由同一人完成。测量1个月后随机挑选15例患者的模型再次评估，两次结果行配对t检验，结果显示差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件对测量结果进行统计分析。分别对3组样本左右两侧的牙弓宽度及长度进行配对t检验；因UCLP组下颌、骨性Ⅲ类和正常组的上下颌双侧牙弓宽度及长度差异无统计学意义（P＞0.05），所以组间比较将这几组的双侧数据合并统计。3组样本组间比较采用单因素方差分析，3组之间差异有统计学意义（P＜0.05）者再用LSD法进行两两比较。检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

2.1 UCLP组双侧牙弓宽度及长度的比较

UCLP组双侧牙弓宽度及长度比较结果见表1：上颌裂隙侧各区牙弓宽度及长度均小于非裂隙侧（P＜0.01），其中尖牙区差异最大；下颌两侧牙弓宽度及长度差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 UCLP组双侧牙弓宽度及长度的比较Tab 1 Comparison of width and length of bilateral dental arch in UCLP group mm，±s

表1 UCLP组双侧牙弓宽度及长度的比较Tab 1 Comparison of width and length of bilateral dental arch in UCLP group mm，±s

注：**表示P＜0.01。

2.2 UCLP 组上颌裂隙侧与骨性Ⅲ类及正常组牙弓宽度及长度的比较

表2 UCLP组上颌裂隙侧、骨性Ⅲ类及正常组牙弓宽度及长度的比较Tab 2 Comparison of width and length of maxillary arch in UCLP fissure side,skeletal class Ⅲgroup and normal group mm，±s

表2 UCLP组上颌裂隙侧、骨性Ⅲ类及正常组牙弓宽度及长度的比较Tab 2 Comparison of width and length of maxillary arch in UCLP fissure side,skeletal class Ⅲgroup and normal group mm，±s

注：a表示与正常组比较，P＜0.05；b表示与骨性Ⅲ类组比较，P＜0.05；**表示3组间方差分析，P＜0.01。

2.3 UCLP 组上颌非裂隙侧与骨性Ⅲ类及正常组牙弓宽度及长度的比较

表3 UCLP组上颌非裂隙侧与骨性Ⅲ类及正常组牙弓宽度及长度的比较Tab 3 Comparison of width and length of maxillary arch in UCLP non-fissure side,skeletal class Ⅲgroup and normalgroup mm，±s

表3 UCLP组上颌非裂隙侧与骨性Ⅲ类及正常组牙弓宽度及长度的比较Tab 3 Comparison of width and length of maxillary arch in UCLP non-fissure side,skeletal class Ⅲgroup and normalgroup mm，±s

注：a表示与正常组比较，P＜0.05；b表示与骨性Ⅲ类组比较，P＜0.05；**表示3组间方差分析，P＜0.01。

2.4 UCLP 组与骨性Ⅲ类及正常组下颌牙弓宽度及长度的比较

表4 UCLP与骨性Ⅲ类、正常组下颌牙弓宽度及长度的比较Tab 4 Comparison of width and length of mandibular arch in UCLP group,skeletal class Ⅲgroup and the normal group mm，±s

表4 UCLP与骨性Ⅲ类、正常组下颌牙弓宽度及长度的比较Tab 4 Comparison of width and length of mandibular arch in UCLP group,skeletal class Ⅲgroup and the normal group mm，±s

注：a表示与正常组比较，P＜0.05；*表示3组间方差分析，P＜0.05；**表示3组间方差分析，P＜0.01。

3 讨论

通过本研究可以发现，骨性Ⅲ类关系的UCLP患者和非唇腭裂的骨性Ⅲ类患者牙弓形态既有共同点，又存在不同之处，其临床矫治也应该有所不同。

3.1 UCLP患者双侧牙弓宽度和长度的比较分析

3.1.2 下颌牙弓 本研究中，UCLP患者下颌双侧牙弓基本对称，但与正常组相比，下颌牙弓的宽度和长度均较大。这可能是骨性Ⅲ类患者的共同特点，将在下面与骨性Ⅲ类的比较分析中一并讨论。有研究[22-23]对替牙期下颌骨锥形束CT的三维重建发现：UCLP患者两侧的下颌体部无论体积或者长度都是基本对称的，这与本研究的结果一致。

3.2 UCLP 患者与骨性Ⅲ类患者牙弓宽度及长度的比较分析

本研究发现，同为骨性Ⅲ类，UCLP患者和非裂骨性Ⅲ类患者牙弓宽度和长度有共同的特征：除UCLP非裂隙侧尖牙区外，2组患者各段牙弓宽度和长度均小于正常组（P＜0.05），而下颌牙弓的宽度和长度均大于正常组（P＜0.05）。虽然如此，两者还是有所不同的。

3.2.1 UCLP 患者与骨性Ⅲ类患者上颌牙弓的比较分析 UCLP患者与骨性Ⅲ类患者比较结果显示：UCLP患者上颌裂隙侧牙弓宽度均较骨性Ⅲ类患者小；非裂侧牙弓宽度前后不一致，牙弓前段（尖牙区）宽度大于骨性Ⅲ类组，中段（前磨牙区）、后段（磨牙区）则无明显差异。由此可见，UCLP上颌横向发育受限严重，牙弓缩窄程度较骨性Ⅲ类更严重且具有不对称性，以裂隙侧尖牙区缩窄最严重；而骨性Ⅲ类上颌牙弓虽然也表现为宽度和长度的不足，但双侧是对称的。

本研究还发现：UCLP患者的上颌牙弓长度短于骨性Ⅲ类患者。分析原因可能与上颌骨矢状向发育不足、前牙舌倾、牙齿先天缺失以及乳牙早失等因素有关。首先，UCLP患者上颌发育往往不足。Lin等[28]对替牙期UCLP患者进行头颅侧位片分析，发现替牙期UCLP患者的上颌骨长度比骨性Ⅲ类患者缩短了2.66 mm。Liu等[29]分别对仅进行过唇裂手术、接受了唇裂及腭裂手术的UCLP患者及正常对照组进行对比研究，结果发现：在UCLP患者中，无论是否进行过腭裂修复术，都会出现上颌矢状向长度缩短，并且这种畸形随年龄增长而加重。笔者分析认为：上颌骨发育不足除了与腭裂手术及先天发育因素有关外，唇裂手术产生的过大的唇部压力对上颌骨发育的抑制作用也可能是其上颌骨发育不足，上颌牙弓长度过短的原因之一。其次，UCLP患者的上颌前牙没有骨性Ⅲ类患者的唇倾代偿，其上颌前牙因唇部瘢痕致唇肌张力过大导致前牙牙轴直立甚至舌倾，而骨性Ⅲ类患者上前牙多为代偿性唇倾，下前牙代偿性舌倾[30]。第三，UCLP 患者先天缺牙的概率很高[31]，先天缺牙会导致前牙覆盖减少[32]，引起牙弓长度不足[33]。范新新等[34]报道：植骨期非综合征型UCLP患者恒牙先天缺失的发生率为66.8%。Bartzela等[35]研究发现：UCLP患者上颌侧切牙是最常缺失的牙齿。也有研究[36]指出，乳牙龋坏未得到及时治疗导致过早脱落也是牙弓长度缩短的原因之一。唇腭裂患者的患龋率及严重程度均较非唇腭裂人群严重[37]，对唇腭裂患者应进行龋病的早期预防和治疗，以尽可能多地保留牙齿，这对维持牙弓长度非常重要。

UCLP患者唇部存在瘢痕，上颌侧切牙易缺失，牙槽嵴裂导致颊侧牙槽骨骨量不足，这些因素使得正畸治疗过程中单纯通过唇倾上前牙达到掩饰性治疗非常困难，治疗难度也较骨性Ⅲ类患者更大。对于替牙期轻度上颌牙弓长度缩短的UCLP患者及单纯骨性Ⅲ类反患者，均可采用前牵引联合快速腭扩展的矫治方法。若骨性Ⅲ类UCLP患者上下颌骨差距过大，可考虑以上颌骨前段截骨牵引成骨术代替Le FortⅠ型截骨术，此术式可显著增加上颌牙弓长度，改善患者侧貌，对腭咽部结构的影响微小，避免了Le FortⅠ截骨术后可能造成的腭咽闭合功能恶化[38-39]。

3.2.2 UCLP 与骨性Ⅲ类下颌牙弓宽度及长度比较分析 UCLP患者的骨性Ⅲ类不调常表现为上颌发育不足是许多学者的共识，而对于下颌骨及下牙弓，不同的研究之间差异较大。李巍然等[40]认为：UCLP患者主要是上颌发育严重不足，下颌突度及长度基本正常，髁突相对后位减少了下颌的有效长度，对发育不足的上颌起到了补偿作用；而单纯骨性Ⅲ类患者下颌的下牙槽及颏部突度显著增大。Sundareswaran等[41]通过对UCLP患者的头颅侧位片进行分析也发现：UCLP患者下颌骨长度与骨性Ⅰ类患者无明显差异；但是Gopinath等[19]的研究则发现：替牙期UCLP患者下颌骨长度均较正常儿童小。对牙弓宽度和长度的研究也存在争议。Celikoglu等[42]通过锥形束CT测量年轻恒牙列阶段的下颌骨发现：与正常患者相比，UCLP患者尖牙区牙弓宽度更小，磨牙区宽度更大；而Singh等[43]则发现，UCLP患者下颌牙弓宽度及长度均增加。

本研究发现：替牙期骨性Ⅲ类患者和UCLP患者下颌牙弓宽度和长度均大于正常组患者（P＜0.05）；而UCLP患者下颌牙弓虽然宽度和长度的均值都小于骨性Ⅲ类组，但二者差异无统计学意义（P＞0.05）。骨性Ⅲ类患者的下颌发育机制具有多样性，其中单纯骨性Ⅲ类患者的下颌发育存在3种机制。研究[44]显示：单纯骨性Ⅲ类错中，下颌发育过度占47%，上颌发育不足占19%，上下颌同时异常占9%。唇腭裂患者可能也存在不同的机制：上颌发育不足、上颌发育不足同时伴有下颌发育过度，以及上下颌骨均发育不足等[28,45]。本研究受样本量的限制，并未根据下颌的发育机制进一步分类，后期将增加研究对象的数量，根据下颌发育机制进一步分类并行比较研究。

4 结论

综上所述，虽然替牙期UCLP患者与非裂骨性Ⅲ类患者都存在骨性Ⅲ类错畸形，但牙弓的特点却不尽相同。UCLP患者的上颌牙弓较骨性Ⅲ类患者更窄、更短，且不对称，尤其以裂隙侧尖牙区缩窄最严重；下颌牙弓与骨性Ⅲ类患者在该时期尚无明显差异。对于UCLP反及牙弓缩窄的治疗重点应与非唇腭裂骨性Ⅲ类患者有所区别，重点要放在上颌，采取个性化、有针对性的差异性扩弓矫治方案，以达到理想的矫治效果。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。