手术优先模式颌骨稳定性及影响因素研究进展

杨赟琪 林阳阳 侯敏

1.天津市口腔医院正颌外科 南开大学医学院 天津 300041；2.天津市口腔功能重建重点实验室 天津 300041

20世纪50代以来，以双侧下颌升支矢状骨劈开术（bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）为代表的现代正颌外科手术术式的出现，开启了牙颌面畸形患者外科治疗的新纪元。然而，早期的治疗主要以手术为主，很少辅助进行正畸治疗，直到20世纪70年代逐渐形成了“术前正畸-正颌手术-术后正畸”三步走的治疗模式，并且作为主流模式沿用至今[1]。虽然作为主流模式，但其仍存在许多不足，如漫长的术前正畸过程占据了治疗的大部分时间，导致患者口腔卫生状况欠佳，出现龋病、牙龈退缩、牙根吸收等问题[2]。同时，对于骨性安氏Ⅲ类错畸形患者，由于牙齿去代偿而引起的面容恶化，不可避免地对患者美观和心理等方面产生负面影响[3]，且因咀嚼肌等软组织力量与术前正畸治疗方向相反，有时较难实现完美的去代偿[4]。

近年来，有学者在传统主流模式的基础上进行创新，选择部分合适病例缩短或省略术前正畸，形成了先行正颌手术，再行术后正畸的治疗模式，称为手术优先模式。自2009年，Nagasaka等[5]成功地将该模式应用于1例骨性安氏Ⅲ类错畸形患者之后，国内外许多医生都开始在临床中尝试这种新模式，将其推广应用于骨性安氏Ⅲ类[4,6-9]、骨性安氏Ⅱ类[10-12]、面部偏斜[13-14]等畸形的治疗中，并取得了令人满意的治疗效果。

1 手术优先模式的颌骨稳定性

手术优先模式的正畸-正颌联合治疗中，由于术前没有完全去除牙齿的代偿，所以需要通过手术确定1个过渡性的骨骼及咬合关系，之后再进行术后正畸，以达到稳定的咬合关系[15]。在多数文章报道中，手术优先模式与传统主流模式治疗后上颌骨的稳定性无明显差异[4,7,16-17]，但下颌骨稳定性尚存争议。

多数学者认为，手术优先模式治疗后的下颌骨稳定性较主流模式并无显著性差异。Hwang等[13]认为，手术优先模式提供了与传统主流模式相当的骨骼稳定性，且在术后6个月时仍能保持。Choi等[4]对32例手术优先模式和24例传统主流模式患者随访12～36个月后发现，省略术前正畸治疗的手术优先方法是可行的，并且可以得到与传统主流模式类似的结果。

Hoang等[18]通过分析手术优先模式和传统主流模式2种模式下患者的整体治疗时间、并发症和复发率等，认为手术优先模式能够实现与传统主流模式相似的临床治疗效果。Jeong等[19]通过比较104例手术优先模式和51例传统主流模式患者的头影测量结果，认为2种模式在骨骼垂直稳定性方面没有差异，说明手术优先模式患者垂直骨稳定性得到很好的维持。Yang等[20]通过Meta分析发现，手术优先模式与传统主流模式术后稳定性相似，总治疗时间有所缩短。

但也有部分学者对手术优先模式术后下颌骨的稳定性表示担忧。Kim等[21]认为在术后正畸治疗的整个过程中，咬合都会发生变化，骨段的位置也会随之变化，未行术前正畸治疗的下颌前突患者，行双侧下颌升支矢状骨劈开术后下颌稳定性较传统主流模式差。如果术前正畸牙列去代偿不完全，即使通过手术获得满意的咬合，术后骨骼仍会不对称[13]。Wei等[22]通过Meta分析发现，手术优先模式组术后下颌骨更倾向于逆时针旋转，这表明术后稳定性较传统主流模式组差。对于手术优先模式的拔牙病例，也存在下颌骨较大的逆时针旋转，不过Jeong等[19]认为这是治疗的自然过程，并不能被认为是骨骼的纵向复发。Pelo等[23]指出，手术优先模式比传统主流模式风险更大；因此，它应该由熟练的外科医生来执行。

2 颌骨稳定性与过渡性咬合的关系

手术优先模式“过渡性咬合”的设立，是手术优先模式治疗过程中的重要环节，需要正颌与正畸医生共同会诊制定，精确的手术咬合设置对于骨骼矫正非常重要[24]。Baek等[25]认为，成功实现手术优先模式需要大量准确评估骨骼不调的临床经验和正确预测治疗结果，术后的咬合不稳定会导致术后骨骼的不稳定和正畸困难。Ko等[26]的回顾性研究认为，手术优先模式不稳定的因素包括Spee曲线、覆值、反覆盖值和下颌后退量等。后退量大于15 mm时，下颌骨水平方向稳定程度下降，但垂直方向的复发量与该值无关。Liao等[27]研究发现，手术优先模式在垂直方向向上复发，主要原因是术后正畸过程中的垂直向咬合调整。

符合手术优先模式的患者牙列一般为前牙轻度拥挤且较齐、Spee曲线平缓或略深并且切牙轴倾度正常或轻度唇/舌倾[10]。Baek等[25]和Gandedkar等[28]认为，手术优先模式建立的“过渡性咬合”至少有“三点接触”，最好在双侧磨牙及前牙各有一点，以形成“三脚架效果”。同时，后牙开距离需控制在10 mm以内，以便术后正畸调节[27]。此外，对于一些严重骨性错，术前正畸无法解决牙齿代偿问题的患者，Baek等[25]建议优先考虑手术优先模式。

3 颌骨稳定性与正颌手术设计的关系

过渡性咬合关系确立后，预测术后上、下颌骨位置也是治疗的关键[29]。由于手术优先模式没有术前正畸，因此上、下颌骨的再定位还需要考虑到术后正畸引起的面容变化，这使得手术设计难度增加[17]。借助数字化技术进行正颌手术和正畸治疗的模拟预测，可以实现更精准的治疗[30-31]。同时，还可以通过应用截骨导板与复位导板，来最大程度提高手术精确度[32-33]。此外，制作的合板应尽可能薄，以减少外科骨骼定位的误差，这样在去除合板后，下颌位置的变化较小[21]。颌骨按照预期移动后，再对移动后的颌骨进行坚强内固定，以保证手术后的颌骨稳定性[4]。

4 颌骨稳定性与正畸治疗的关系

手术优先模式患者不进行常规术前正畸，如确有个别牙干扰影响颌骨稳定，可进行短期简单的术前正畸，以提高稳定性[34]。常规情况下，患者在正颌手术前1个月内粘接正畸托槽，不放置弓丝，或放置随形弓，以避免牙齿移动造成的手术误差，等到术前1～3 d，再根据牙齿情况，放入不同直径的主动弓丝[35]。

手术后的正畸也是有必要的。某些患者在手术解决了面部美观问题后，常无法坚持完成术后正畸或急于结束治疗。更有甚者，患者的正颌外科医生未与正畸医生沟通，单方面实施手术，给患者术后正畸治疗带来较大困难[36]。手术优先需要正畸-正颌的紧密协作，术后正畸是强制性的，为了去除牙齿代偿、协调牙弓和实现最大咬合接触，来使治疗效果得到保证[37]。多数学者提倡术后2～4周内正畸早期介入，这是基于Frost[38]在1983年发现的局部加速现象。Liou等[39]也在2011年发现，正颌患者术后3～4个月内骨改建因子增多，同时牙的移动速度也会加快。手术优先模式利用这个3～4个月的黄金时间窗进行最耗时的阶段：排齐、整平和去代偿，从而大大减少了整体治疗时间[10]。Salazar等[40]通过手术优先模式治疗1名骨性安氏Ⅲ类患者，术后2周开始正畸，每2周复诊，仅10周就完成了全部治疗过程。但也有学者认为，术后过早期的正畸介入反而会加速复发，因此需要更加密切的观察[41]。

5 总结与展望

在多数文献的报道中，手术优先模式的术后颌骨稳定性与传统主流模式并无明显差异，治疗效果也令人满意，并且更经济、用时更短[42]。同时，该模式还能带给患者早期面部外观的改善以及生活质量的提高[43]。Saghafi等[44]指出，由于没有术前正畸，手术优先模式治疗的患者可以避免因术前正畸而导致的生活质量的下降。Feu等[45]通过2年的随访，发现所有经过手术优先模式治疗的重度Ⅲ类患者的口腔健康相关生活质量均有显著的线性增加趋势，这与2019年Huang等[3]的研究结论一致。此外，手术优先模式还有助于患者协调时间，当患者准备好进行手术时，便可以安排手术，从而减少了从术前正畸到正颌手术的等待时间[18]。

不容忽视的是，手术优先模式也有其缺点和局限性，在实际应用中尚存争议。首先，手术优先模式的适应证尚无统一标准，现有报道多为非拔牙的简单病例，这意味着即使进行术前正畸，治疗时间也不会太久。不过，随着手术优先模式的逐步开展，一些原本被认为不适合进行手术优先模式的复杂病例，也可以使用该模式，其适应证逐渐增加，但这需要经验丰富的正颌外科医生与正畸医生紧密配合[46]。另一方面，手术优先模式术后正畸过程中的早期牙齿移动对于颞下颌关节的影响，也是大家主要担忧的问题。部分学者认为手术优先模式术后即刻髁突位置有所变化，但术后会逐渐向原位置恢复，不过目前尚无定论[47-48]。

此外，大部分关于手术优先模式的报道存在报告的偏倚，缺乏长期随访，因此应谨慎解释结果[17]。手术优先模式在实际应用中要合理评估术后正畸的可行性，以避免出现术后正畸无法达到治疗目标，而不得不进行二次手术的情况。

虽然手术优先模式治疗能够缩短整体治疗时间，但术后正畸时间与传统主流模式相比较并没有明显的优势[20]。诚然，充分的术前正畸治疗能更清晰地暴露颌骨存在的问题，治疗效果也更为确切。如果只是单纯地追求快速，而忽略术后的不可预测性，则是对患者不负责任的表现。手术优先模式仍需更多尝试，这需要有更周全的治疗计划和更密切的随访，对可能出现的问题及时调整。只有建立周密的正畸-正颌联合治疗方案，确立合理的颌骨及咬合关系，加上正畸医生和正颌外科医生的密切配合，才能期望获得满意的治疗效果。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。