TAP阻滞联合硬膜外镇痛泵对剖宫产术后镇痛效果及胃肠功能的影响

寇卜伟 李国庆

近年来，无痛分娩的广泛开展已经极大程度减少了患者分娩疼痛，改善患者分娩的体验[1,2]。传统剖宫产手术均进行硬膜外麻醉，并留置硬膜外镇痛泵为患者提供良好的术后镇痛。而硬膜外镇痛泵需要达到较高平面的阻滞才能阻滞剖宫产切口造成的术后疼痛，而较高的平面也带来了相关问题，比如患者低血压，头晕，乏力等[3,4]。为此，如何为剖宫产患者提供有效镇痛，并减少患者术后疼痛是剖宫产患者术后镇痛的主要内容。双侧腹横肌平面(TAP)阻滞是通过腹横肌间隙注射局麻药物，而达到阻滞腹壁神经丛的麻醉方法，对于腹部切口具有良好的镇痛效果，且阻滞操作简单，神经损伤风险小，成功率较高[5]。为此，笔者联合TAP阻滞及硬膜外镇痛，并将其应用于剖宫产患者术后镇痛，探究其对剖宫产患者术后镇痛以及胃肠功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月至2020年2月收治的98例剖宫产患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组49例。本研究经伦理委员会批准，患者知情并同意本研究。2组患者性别比、年龄、体重、手术时间、术中出血、补液量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：患者年龄20～30岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；均于进行剖宫产手术；于我院进行产前健康检查，母婴健康；所有胎儿为头位，单胎。

1.2.2 排除标准：合并穿刺点皮肤感染；合并精神或神经系统疾病者；合并严重呼吸系统疾病；严重肝肾功能障碍者；合并产后大出血患者。

1.3 方法 2组患者均行剖宫产手术，所有患者常规禁食禁饮，进入手术间时已开放静脉通路，给予吸氧，常规心电监护。血压变化维持在<基础血压的20%，患者均采用硬膜外麻醉。

1.3.1 对照组患者常规硬膜外麻醉下行剖宫产手术，穿刺点选择T12～L1,置管3 cm，并于术后给予硬膜外镇痛泵进行术后镇痛，镇痛泵为0.125%浓度的罗哌卡因(瑞典Astra Zeneca AB公司)250 ml，其中包含吗啡(东北制药集团沈阳第一制药有限公司)2 mg。术毕出室前硬膜外给予，吗啡1 mg作为负荷量，镇痛泵持续剂量为5 ml/h,单次量为5 ml，锁定时间10 min，每小时锁定16 ml。

1.3.2 观察组患者在对照组基础上进行TAP阻滞，待硬膜外试验剂量注射完毕并测定平面满足手术要求，便进行TAP阻滞。具体：超声引导下双侧TAP共注射0.25%罗哌卡因的混合液40 ml(TAP阻滞应遵循局麻药使用原则：低浓度、大容量。由于腹壁神经分散行走，要取得较广的阻滞范围必须用较大容量药液，或者多点注射)。硬膜外镇痛泵配制同对照组。患者术后出现急性疼痛时若出现连续2次硬膜外PCA无效，则硬膜外给予舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)5 μg进行镇痛。

1.4 观察指标 (1)术后3 h、术后6、24、48 h 2组患者VAS评分；(2)镇痛情况(包括镇痛泵夹闭次数、患者PCEA次数、舒芬太尼使用量、医师干预次数)；(3)胃肠激素水平(胃动素、胃泌素水平)；(4)恢复时间(排气排便恢复时间、肠鸣音恢复时间、住院时间、泌乳时间)。抽取患者空腹肘前正中静脉血5 ml，保存于试管，送检。胃动素及胃泌素由我院检验科测定，并提供结果。

1.5 评价标准 疼痛评分参考第八版内科学[6]中VAS评分标准，VAS疼痛评分标准：0分:无痛；1～3分:有轻微的疼痛，能忍受；4～6分:疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分:有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

2 结果

2.1 2组患者术后疼痛评分比较 经重复方差分析，2组患者术后VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，术后2组患者VAS评分呈降低趋势，术后6、24、48 h 2组患者VAS评分较术后3 h明显降低(P<0.05)，观察组患者术后术后6、24、48 h VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后VAS评分比较 n=49,分,

2.2 2组患者镇痛情况比较 2组患者镇痛泵夹闭次数比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者PCEA次数、舒芬太尼使用量、医师干预次数显著低于对照组患者(P<0.05)，观察组48 h镇痛泵剩余量显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者镇痛情况比较

2.3 2组患者胃肠激素水平比较 观察组患者胃动素水平明显高于对照组(P<0.05)，而胃泌素水平则明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4 2组患者恢复时间比较 观察组患者排气排便恢复时间、肠鸣音恢复时间、住院时间、泌乳时间均明显低于对照组(P<0.05)，具有统计学意义。见表5。

表4 2组患者治疗后胃肠激素水平比较

表5 2组患者恢复时间比较

3 讨论

随着加速康复外科学理念的不断深入人心，越来越多人意识到了有效镇痛在患者术后恢复中的重要意义。而随着临床加速康复外科学的不断介入，越来越多的多模式镇痛在临床得到开展，也为越来越多的患者提供了更加有效的镇痛服务[7]。硬膜外镇痛是传统麻醉镇痛中较为有效的镇痛方式，对各种手术造成的疼痛均具有完善的阻滞效果[8]。其中剖宫产是硬膜外镇痛应用较多的镇痛方向，随着越来越多患者对分娩镇痛理念的接受，分娩镇痛在临床得到了普遍的开展。然而，随着开展数量的增加，研究发现，硬膜外镇痛平面过高可能会导致硬膜外阻滞相关不良反应的显著增加，包括恶心呕吐，呼吸困难，血压降低、胃肠功能紊乱等[9]。这些不良反应的发生，对剖宫产患者术后恢复具有显著的影响，最终不利于患者康复。尤其是胃肠功能紊乱，传统研究将重心偏向于镇痛及不良反应，而对剖宫产患者而言，胃肠功能的恢复作为患者营养供给的保证，也是十分重要的。TAP阻滞对于腹部手术造成的疼痛具有良好的阻滞效果，将其联合硬膜外镇痛不仅能有效弥补硬膜外阻滞存在的阻滞缺陷，减少患者术后镇痛的发生，而且能降低患者硬膜外镇痛所需的麻醉平面，进而降低术后不良反应的发生率[10]。

胃肠功能紊乱是剖宫产患者术后常见的并发症，主要与以下几点有关：(1)胎儿娩出后患者腹内压显著降低，胃肠道短时间内无法适应这一压力改变。(2)剖宫产手术虽然未对胃肠道进行处理，但是腹部手术的操作会对胃肠道产生一定的刺激，进而影响胃肠道功能。(3)麻醉药物的作用以及麻醉引起的患者血流动力学变化可能会引起患者胃肠功能紊乱，其中也包括阿片类药物造成的胃肠蠕动的减慢。而加速康复外科学理念认为，患者术后早期进食对于患者术后恢复具有重要的意义[11,12]。故加速患者术后胃肠功能的恢复对于剖宫产患者术后康复具有十分重要的意义。

本研究中，2组患者术后VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，术后2组患者VAS评分呈降低趋势，术后6、24、48 h 2组患者VAS评分较术后3 h明显降低(P<0.05)，观察组患者术后术后6、24、48 h VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。此结果表明，TAP阻滞联合硬膜外镇痛较单纯硬膜外镇痛更能有效降低剖宫产患者术后VAS评分，提高镇痛质量。Gupta等[13]也研究中得出相似结论，可能与以下因素有关：硬膜外阻滞对于神经根的组织具有较高的容量依赖性有关，硬膜外容量不足可能会显著影响患者术后镇痛质量。虽然也要观点认为硬膜外阻滞在阻滞成功的情况下并不需要TAP阻滞的辅助镇痛，但是硬膜外阻滞存在单侧阻滞的可能性，会造成单侧阻滞不全，影响阻滞效果。然而TAP阻滞具有较高的阻滞成功率，能有效弥补硬膜外的阻滞不全。这对于处于疼痛刺激最敏感时期的患者而言，显著降低了硬膜外阻滞的容错率，提高了患者的舒适度。2组患者镇痛泵夹闭次数比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者PCEA次数、舒芬太尼使用量、医师干预次数显著低于对照组患者(P<0.05)，观察组48 h镇痛泵剩余量显著高于对照组(P<0.05)。此结果表明，TAP阻滞联合硬膜外镇痛较单纯硬膜外镇痛更能有效降低剖宫产患者术后镇痛的干预次数以及阿片类药物使用量，表明TAP阻滞联合硬膜外阻滞能更好地减少阿片类药物的使用剂量。Junge等[14]也在研究中得出相似结论，并认为医师干预次数的有效降低也意味着硬膜外阻滞相关不良反应发生率的降低，患者术后镇痛的安全性得到了有效保障。观察组患者胃动素水平明显高于对照组(P<0.05)，而胃泌素水平则明显低于对照组(P<0.05)，观察组患者排气排便恢复时间、肠鸣音恢复时间、住院时间、泌乳时间均明显低于对照组(P<0.05)。此结果表明，TAP阻滞联合硬膜外镇痛较单纯硬膜外镇痛更能有效改善患者术后胃肠道功能，并加速患者术后康复，Gupta等[15]也在研究中得出相似结论，可能与TAP阻滞既保证了术后镇痛的效果，又保证了硬膜外麻醉平面的有效控制有关。前者有效阻断了疼痛刺激对胃肠道神经丛功能的影响，后者有效避免了术后麻醉阻滞平面过高引起的血流动力学变化。此外，泌乳时间的缩短也保证了患者术后的正常哺乳。

本文尚存在不足之处，(1)样本数量不足，这可能会对结果产生一定程度的影响。(2)患者疼痛评分的评价为主观评分，可能存在一定程度的偏差，该问题目前尚未能有效避免。(3)由于伦理问题，无法在对照组进行穿刺操作并给予等量0.9%氯化钠溶液。

综上所述，TAP阻滞联合硬膜外镇痛较单纯硬膜外麻醉及镇痛更能有效提高剖宫产患者术后镇痛效果，并改善术后胃肠功能，加快患者术后恢复时间，值得临床推广。