输尿管镜碎石术后泌尿系感染危险因素及耐药性分析

胡文晖 杨仲兴

郑州市第二人民医院(暨南大学附属郑州医院)泌尿外科 郑州 450006

输尿管结石作为泌尿外科多发病、常见病，近年来其治疗方法已向微创方式发展，其中输尿管镜碎石术(ureteroscopy lithotripsy,URL)已广泛用于输尿管结石的治疗[1-2]。作为微创手术，虽然其适应范围较广，但受多种因素影响，仍有部分患者术后会出现泌尿系统感染而严重影响治疗效果[3]。因此，明确URL后泌尿系统感染的危险因素，并结合耐药情况进行分析，对改善患者的预后尤为重要[4]。本回顾性研究的目的是评价URL后泌尿系统感染的危险因素及其耐药性，为防治URL后泌尿系统感染提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料2016-01—2021-03在我院就诊的输尿管结石患者共956例，均接受URL治疗。纳入标准：(1)术前经泌尿系超声、CT检查确诊为输尿管结石。(2)结石直径均>0.6 cm，或出现反复疼痛者。(3)具有URL的指征。排除标准：(1)并发严重输尿管狭窄或扭曲。(2)未控制的泌尿系统感染、全身出血性疾病。(3)存在严重心肺功能不全，难以耐受手术及麻醉的患者。将纳入的患者根据URL后是否发生泌尿系统感染分为感染组(28例)和未感染组(对照组，928例)。患者及其家属均签署知情同意书，并经院伦理委员会审批。

1.2方法URL后均常规留置尿管，术后第3天拔除。参考第4版《全国临床检验操作规程》[5]，取中段尿做细菌培养分离，检测标本为10 mL清洁尿液。标本采集完成后送医院微生物室进行细菌培养、药敏试验。细菌鉴定、药敏试验均由梅里埃VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析系统完成。

1.3URL后泌尿系感染诊断标准根据《医院感染诊断标准(试行)》[6]判断：出现尿频、尿痛、尿急等尿路刺激征，或肾区叩痛、下腹触痛，伴或不伴发热。同时符合下列情况之一者：(1)临床诊断为泌尿系统感染，经抗感染治疗有效。(2)尿检结果显示，女性白细胞≥10个/高倍视野，男性≥5个/高倍视野。病原菌学检查显示，导尿留取尿液(非留置导尿)或清洁中段尿培养，革兰氏阳性球菌菌数≥104 cfu/mL、革兰氏阴性杆菌菌数≥105cfu/mL；耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养，细菌菌数≥103 cfu/mL。此外，患者虽无症状，但近期有内镜检查或有留置导尿管史，革兰氏阳性球菌菌数≥104cfu/mL、革兰氏阴性杆菌菌数≥105cfu/mL，亦认定为泌尿系统感染。

2 结果

2.1泌尿系感染发生情况28例患者在术后出现尿痛、尿频、尿急等症状，其中21例伴发热，细菌培养均确诊为术后泌尿系感染，感染率为2.93%。

2.2泌尿系感染单因素分析对6个可能的危险因素做单因素Logistic分析，结果表明，感染组患者的年龄、合并糖尿病、手术时间、肾损伤、结石残留、术后出血量与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 泌尿系感染单因素分析

2.3泌尿系感染多因素Logistic回归分析将单因素分析后的6个变量行多因素Logistic回归分析，结果表明，合并糖尿病、肾损伤、结石残留、术后出血量>200 mL为URL后泌尿系统感染的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 泌尿系感染多因素Logistic回归分析

2.4主要致病菌耐药性分析根据细菌检测结果，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、粪肠球菌为主；革兰阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主。革兰阳性菌、革兰阴性菌对庆大霉素、红霉素及四环素敏感性较低，对头孢替坦、呋喃妥因、阿莫西林/克拉维酸、阿米卡星敏感性较高。见表3。共检出病原菌59株，其中革兰阴性菌44株、革兰阳性菌11株、真菌4株。

表3 主要致病菌耐药性分析[n(%)]

3 讨论

本研究统计数据显示：我院URL后患者泌尿系感染发生率为2.93%，低于程传宇、周文俊[7-8]等的研究结果；主要病原菌构成与张江容[9]等报道相一致，以大肠埃希菌为主，而革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌、粪肠杆菌为主。根据多因素Logistic回归分析结果可以看出，合并糖尿病患者血浆渗透压较高，免疫细胞活性较低，因此对病原菌的抵抗力下降；而肾损伤、结石残留，以及术后出血量过大等均会影响泌尿系统的屏障作用及患者的抵抗力，导致病原菌进入尿道并发感染[10]。

大肠埃希菌为肠道正常菌群，亦是院内感染的常见病原菌，可引起机体各部位感染。其中以泌尿系统感染为主，因为泌尿系统上皮细菌表面的甘露醇受体对大肠杆菌的吸附力较强[11]，因此大肠埃希菌纤毛能与尿路鳞状上皮表面受体相结合，增殖分化，并最终导致感染发生。有研究发现，大肠埃希菌感染后不仅会增加结石体积、损伤肾实质，导致尿路梗阻，而且还可通过制造细胞素、活化免疫系统，使抗生素的杀菌作用弱化[12]。因此，在URL后发生尿路感染时，需要立即明确病原菌，并针对性给予抗生素治疗[13]。本研究中，革兰阳性菌、革兰阴性菌均对庆大霉素、红霉素及四环素敏感性较低，对头孢替坦、呋喃妥因、阿莫西林/克拉维酸、阿米卡星敏感性较高，因此临床在经验选药时可首先选用头孢替坦等进行治疗[14]。

综上所述，URL后泌尿系统感染的危险因素为合并糖尿病、肾损伤、结石残留、术后出血量大等。主要致病菌为大肠埃希菌，其耐药率较高。因此，临床需在术后针对危险因素进行防范并合理使用抗菌药物。本研究系单中心回顾性分析，该结论尚需进一步进行多中心研究予以论证。