腔镜辅助颈前低位小切口腺叶切除术治疗甲状腺良性结节效果分析

齐旭光

河南上蔡县人民医院普外一科 上蔡 463000

结节性甲状腺肿(nodular goiter，NG)和甲状腺腺瘤是临床最常见的甲状腺良性结节[1-2]。基于NG和甲状腺腺瘤均有一定的继发甲亢和恶变的可能，故手术是最常用的治疗手段，而患侧腺叶切除术是主要的术式。为避免或减轻颈部手术切口瘢痕对患者美容的影响，临床有经胸前、腋窝、锁骨下、口腔前庭切口入路腔镜手术，颈前低位小切口手术，以及腔镜辅助颈前低位小切口手术等[3-4]。本研究拟通过病例对照分析，以探讨腔镜辅助颈前低位小切口腺叶切除术的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-08—2021-06我院甲乳外科行腺叶切除术的93例甲状腺良性结节患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据术前超声检查或细针穿刺活检，以及术后常规病理学检查确诊为单侧NG和甲状腺腺瘤；并具备相关手术指征[5]。(2)均由同一组医生成功完成相关手术。(3)无精神疾病史，交流和认知功能正常。排除标准：(1)有颈部手术史、放化疗史，以及瘢痕体质的患者。(2)有严重肝肾功能不全、凝血功能异常、免疫性疾病，以及糖尿病、高血压、冠心病患者。(3)妊娠期或哺乳期患者。根据不同手术方法分为腔镜辅助颈前低位小切口组(观察组，47例)和颈前低位小切口手术组(对照组，46例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2手术方法气管插管全麻，患者取仰卧位，肩部适当垫高，充分显露颈前区，常规消毒、铺巾。于胸骨上切迹处沿皮横纹作2 cm横弧形切口。观察组实施腔镜辅助颈前低位小切口腺叶切除术：在颈阔肌后方的疏松结缔组织中游离皮瓣后缝线悬吊牵开。打开颈白线，以示指钝性在甲状腺内外被膜间的疏松结缔组织中分离出患侧甲状腺腺叶作为腔镜操作空间，置入3 mm腔镜。腔镜辅助下以超声刀在气管前切断甲状腺峡部。用抓钳将患侧腺叶向对侧牵引，腔镜辅助下采用囊内技术继续在甲状腺内外被膜间充分游离甲状腺腺叶。用超声刀紧贴腺体依次切断甲状腺上血管、中静脉和下血管的终末分支，以避免损伤喉返神经及甲状旁腺。离断Berry韧带,完成病变侧腺叶切除术。生理盐水冲洗术野，留置引流管，退镜，可吸收线逐层缝闭切口。对照组采用颈前低位小切口完成患侧腺叶切除术，手术方法参考文献[6]。

1.3观察指标(1)围术期指标：切口长度、手术时间、术中失血量、术后第1天疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分和住院时间。VAS评分为0～10分，0分为无疼痛，10分为剧痛。得分越高，表示疼痛程度越强。(2)应激反应和免疫功能指标：术前及术后第1天检测血清皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、超敏-C反应蛋白(hs-CRP)水平，以及CD4+、CD4+/CD8+水平。(3)手术并发症：甲状旁腺功能减退、声音嘶哑、切口血清肿。(4)患者满意度：随访3个月时，采用我科自行设计的问卷调查表，从美容效果、治疗效果、服务态度和医护质量4个维度进行评估，共100分。90～100分为非常满意，80～89分为满意，70～79分为可，<70分为不满意。总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100.00%。

2 结果

2.1围术期指标观察组患者的围术期各项指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.2应激反应指标术前2组患者的COR、ACTH、hs-CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后2组患者的COR、ACTH、hs-CRP水平均较术前升高，但观察组的水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后的COR、ACTH、hs-CRP水平比较

2.3免疫功能指标术前2组患者的CD4+、CD4+/CD8+水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后2组患者的CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前降低，但观察组的CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者干预前后的CD4+、CD4+/CD8+水平比较

2.4并发症和患者满意度2组患者均未发生甲状旁腺功能减退。观察组术后发生声音嘶哑1例，切口血清肿1例；对照组分别为3例和2例。均经对症处理后恢复正常。2组差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访3个月时，观察组患者的总满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者的并发症和满意度比较[n(%)]

3 讨论

随着超声检查对甲状腺结节进行TI-RIDS分级和弹性成像评分评价，甲状腺良性结节的发生率随之升高，需要手术干预的甲状腺良性结节的患者也呈升高趋势[7-8]。传统甲状腺手术需经患者颈部裸露区切口实施手术，不仅创伤较大，而且切口较长，切口愈合后瘢痕明显而影响患者的容貌，尤其不符合现代女性对美容效果的需求。随着腔镜技术的普及、发展，经胸前、腋窝、锁骨下切口等入路实施腔镜甲状腺手术，因切口较小且愈合后瘢痕被衣服遮挡而受到爱美患者的青睐。但部分学者认为，该术式需在胸前及颈前建立长而大的操作隧道和手术操作空间，其创伤并不小于传统颈前切口手术，故只能称为颈部无瘢痕手术[9]。基于此，临床开展了颈前低位小切口手术、经颈前低位单孔腔镜手术(Miccoli)，以及腔镜辅助颈前低位小切口手术，旨在尽量减小手术创伤的前提下，最大限度减轻手术切口瘢痕对患者美容的影响。

Miccoli不需要在胸前建立较长的操作隧道，虽然符合微创理念，但受手术器械相互间“筷子效应”的影响和手术操作空间不充分的限制，无疑增加了手术难度[10]。颈前低位小切口的手术切口距术野较远，在无腔镜辅助情况下，由于难于对整个甲状腺腺叶进行探查和精准进行手术操作，故往往只能实施良性结节的切除术，而且发生并发症的风险较高[11-12]。本研究通过病例对照分析，比较了腔镜辅助颈前低位小切口与颈前低位小切口腺叶切除术治疗甲状腺良性结节的临床效果，结果显示，观察组的切口长度、手术时间、术中失血量、术后VAS评分、住院时间、并发症发生率、患者的满意度等指标，均显著优于对照组；术后应激反应指标均低于对照组，免疫功能指标均高于对照组，差异均有统计学意义。与有关研究的结果一致[13-14]。充分显示了腔镜辅助颈前低位小切口腺叶切除术治疗甲状腺良性结节的良好效果及可行性。分析其原因在于：腔镜辅助下通过胸骨上切迹2 cm的横弧形切口施术，集颈前低位小切口和Miccoli手术的优势于一体，对机体的应激反应和免疫功能影响较小，基本达到了在尽量减小手术创伤的前提下，最大限度减轻手术切口瘢痕对患者美容影响的目的。

综上所述，与颈前低位小切口比较，腔镜辅助颈前低位小切口腺叶切除术治疗甲状腺良性结节，具有切口小、手术时间短、术中失血量少、术后疼痛轻、患者恢复快，以及对应激反应指标和免疫功能影响小等优势，并有利于降低并发症风险和提升患者的满意度。