紧急剖宫产术后发生急性结肠假性梗阻的危险因素分析

祝参 刘玉宁 武海英

河南省人民医院产科 郑州 450000

紧急剖宫产术在处理难产、妊娠合并症和并发症，降低母儿病死率方面具有重要作用，随着高危妊娠的增加，剖宫产术后并发症逐渐增加。其中急性结肠假性梗阻(actue colonic pseu-obstruction，ACPO)多发生于术前禁食时间<6 h的紧急剖宫产术后产妇，其病理生理机制尚不清楚。临床表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，虽仅有结肠扩张而非机械性肠梗阻，但可延长患者住院时间及增加其经济负担。基于此，我们通过对紧急剖宫产术后ACPO产妇的资料进行回顾性分析，并与同期剖宫产术后未发生ACPO的产妇进行比较，以探讨紧急剖宫产术后发生ACPO的相关因素，以期为临床采取针对性防治措施，改善患者的预后提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2018-07—2020-07我院产科收治的33例紧急剖宫产术后并发ACPO患者(ACPO组)的临床资料。年龄(29.25±3.82)岁，孕周(38.17±2.08)周，体质量指数(BMI)为(29.29±4.58)kg/m2。按照与ACPO组5∶1比例选择同期剖宫产术后未发生ACPO者165例作为对照组。年龄(30.40±4.58)岁，孕周(38.22±1.36)周，BMI(29.34±3.81)kg/m2。2组均采用子宫下段横切口剖宫产术。患者及其家属均签订知情同意书。

1.2ACPO诊断标准同时具备以下4个条件：(1)剖宫产术后出现进行性腹胀，多伴有腹痛和不同程度的恶心、呕吐，以及肛门停止排气、排便。(2)体格检查见腹部隆起，有压痛、无反跳痛，叩诊鼓音、无动性浊音。(3)腹部X线检查示结肠积气扩张，部分显示液气平面。(4)CT、钡剂灌肠等检查排除机械性肠梗阻[1]。

1.3评估项目术前及术后白细胞计数、血红蛋白、白蛋白，以及血钾浓度；术前胎膜早破时间，手术时间>1 h，术中出血量>1 000 mL、剥除子宫肌瘤、应用护皮圈比例，术后体温>38℃、活动时间>12 h。盆腹部手术史、便秘史，以及妊娠期糖尿病、高血压疾病、甲状腺功能减退。

1.4统计学分析采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差，经方差齐性检验Levene检验(P>0.05)符合方差齐，进行两独立样本t检验。定性资料用频数与百分比表示，进行Pearson Chi-squareχ2检验；Fisher' s Testχ2检验，连续校正Continuity correctionχ2检验。单变量分析中存在显著性差异的因素进一步纳入多变量Logistic回归分析(向后LR法)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般临床特征除ACPO组产妇术后的白细胞计数高于对照组、血钾浓度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)之外,2组产妇的其他一般临床特征差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的一般临床特征比较

2.2单因素及Logistic回归分析结果便秘史、术中出血量>1 000 mL、手术时间>1 h、术中剥除子宫肌瘤、术中发现盆腔炎、应用切口护皮圈比例，以及术后体温>38 ℃、离床活动时间>12 h等因素差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。以是否发生ACPO为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量进行Logistic回归分析，手术时间>1 h、术中剥除子宫肌瘤、术后体温>38℃为紧急剖宫产术后的独立危险因素。见表3。

表2 剖宫产术后发生急性结肠假性梗阻的危险因素分析[n(%)]

表3 Logistic回归分析结果

3 讨论

ACPO因在1948年首次被Ogilvie描述[2]，故又称为Ogilvie综合征。通常发生在剖宫产术后的产妇[3]，是无机械性因素的升结肠急性扩张失去蠕动力而导致的肠内容物转运障碍[4]。ACPO一般发生在术后48 h内，亦可发生在术后12 d内[5]，其主要症状为腹胀、腹痛、呕吐，甚至发热，主要体征是腹肌紧张、肠鸣音减弱[6]。腹部X线平片可显示结肠积气、扩张，部分患者可显示液气平面[7]。关于ACPO病理生理学机制目前不十分清楚，可能与抑制性交感神经效应和兴奋性副交感神经效应之间失衡，导致结肠自主神经系统功能障碍引起结肠肠腔急性和大面积扩张有关。最近的文献综述中报道了72例剖宫产术后ACPO[4]，指出剖宫产术后ACPO的发生与影响自主神经系统的创伤、麻醉或用药有关；危险因素包括分娩时间长、产妇疲劳、低蛋白血症、术后镇痛、代谢障碍(甲状腺功能减退、糖尿病)、电解质代谢紊乱(低钾血症、低钠血症、低钙血症)、前置胎盘[8]，以及酸碱平衡失调等。由于ACPO发生率很低，是一种少见的产科并发症，加之其临床表现常被剖宫产术后的切口和宫缩疼痛所掩盖，故往往不能及时诊治导致肠缺血、穿孔和腹膜炎而危及产妇的生命安全[9-11]。故明确ACPO的危险因素，围术期采取针对性防治措施，对改善产妇的预后至关重要。

相关研究[2]发现，ACPO易发生在试产失败，因胎心或产程异常而行紧急剖宫产的产妇。术前经阴道检查宫口开放及胎头下降情况；部分患者因宫缩疼痛刺激过度通气，引起肠道大量积气；临产后胎头压迫子宫下段导致局部组织水肿；部分产妇术中出现子宫切口向阔韧带方向延裂，导致手术时间延长使肠管长时间暴露于空气中等[12]，均与ACPO的发生密切相关。有文献资料显示[13]，术中出血量增多是术后ACPO发生的危险因素。当丢失血容量被生理盐水和血制品扩容补充时，电解质代谢发生紊乱，可能干扰肠蠕动，增加ACPO风险。曾有研究发现，术后体温>38℃是紧急剖宫产术后发生ACPO的危险因素[14]。

本研究对紧急剖宫产术后ACPO发生的危险因素进行了探讨，结果显示：便秘史、手术时间>1 h，以及术中出血量>1 000 mL、剥除子宫肌瘤、发现盆腔炎、应用切口护皮圈比例和术后体温>38℃、离床活动时间>12 h等因素差异均有统计学意义。以是否发生ACPO为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量进行Logistic回归分析，手术时间>1 h、术中剥除子宫肌瘤、术后体温>38℃为紧急剖宫产术后发生ACPO的独立危险因素。分析其主要原因为：(1)手术时间延长，可增加对肠管和腹(盆)腔的干扰，影响术后肠功能的恢复。(2)虽然有学者[15]建议剖宫产术中应适当放宽子宫肌瘤剥除的指征，但由于妊娠期子宫体积增大，剥除子宫肌瘤不但可增加术中出血量，而且延长了手术时间。(3)术后体温>38℃，应警惕因腹腔内感染所致，腹腔内感染不但可造成肠壁肌运动紊乱，而且可引发肠壁水肿而影响肠内容通过障碍。

对无肠缺血、穿孔证据的紧急剖宫产术后ACPO患者，应首选禁饮食、持续胃肠减压、肠外营养支持、抗感染等非手术治疗方案；并纠正低蛋白血症、水和电解质代谢紊乱、酸碱失衡，以及结合中医、中药治疗等，同时避免使用阿片类和其他抑制肠蠕动的药物。其成功率为77%～96%，缓解期通常需3～5 d[16-17]。一旦发现有肠缺血、穿孔的征兆，应急诊实施手术。本研究33例紧急剖宫产术后ACPO产妇均经非手术治疗后3～5 d恢复排气、排便，无1例发生肠穿孔及二次手术的产妇。

围术期积极采取预防ACPO措施对加速紧急剖宫产产妇术后康复具有重要意义：(1)术前加强宣教，临产后减少过度通气，采用无痛分娩技术减少宫缩疼痛。(2)严格控制剖宫产手术指征，减少剖宫产率。严格掌握剖宫产术中子宫肌瘤剥除的指征。(3)术中精细操作，动作轻柔，彻底止血，尽量缩短手术时间，减少腹(盆)腔暴露时间和术中出血量。(4)严格无菌操作，发现羊水污染，采用络合碘纱垫擦拭宫腔及子宫下段，甲硝唑冲洗子宫切口。羊水清亮者，吸净羊水及血液，清除积血块，采用少量生理盐水冲洗子宫切口及子宫后穹隆处。(5)关腹前将大网膜放置于子宫后方，防止大网膜与子宫切口间发生粘连。(6)纠正贫血、低蛋白血症、低钾血症。(7)加强抗感染治疗,术后鼓励患者尽早翻身，离床活动，以促进肠蠕动恢复。

综上所述，手术时间>1 h、术中剥除子宫肌瘤、术后体温>38℃，是紧急剖宫产术后产妇发生ACPO的危险因素，需采取针对性措施加以防治。