加速康复外科管理模式在原发性肝细胞癌的应用研究

覃英容 黄银英 刘绍平 谭治霞 李贤乐 全柱梅

广西壮族自治区贵港市人民医院，广西贵港 537100

肝癌作为临床常见恶性肿瘤疾病，在临床具有极高发病率和病死率，若治疗不及时，严重威胁患者健康。原发性肝细胞癌作为肝癌的常见类型，目前临床一般以手术治疗为主[1]，为能够促进患者术后早期康复，给予其有效的干预措施十分重要。而在术后充分应用加速康复理念，能够有效控制疼痛，减轻术后应激，促进疾病早期康复。加速康复外科管理模式是多学科合作护理模式，其主要是在常规护理基础上进行多学科的护理干预，由肝胆胰血管外科、营养科、护理部门等进行协作，从而为患者制订针对性、个性化的护理方案，其目的在于促进患者术后早期康复，改善预后[2]。本研究探讨2018年1月至2020年1月加速康复外科管理模式在原发性肝细胞癌患者围手术期护理中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月贵港市人民医院肝胆胰血管外科收治的200例原发性肝细胞癌患者作为研究对象，根据电脑随机分组方式分为观察组和对照组，每组各100例，对照组采用传统常规管理模式，观察组采用加速康复外科管理模式。纳入标准：①符合原发性肝癌诊疗规范中有关肝细胞癌临床诊断标准[3]；②符合手术适应证；③均为首次发现肝癌，并且术后病理诊断结果确诊为原发性肝细胞癌；④年龄＞ 18岁；⑤患者和家属在研究前均签订书面同意书，并且经医院医学伦理委员会批准。排除标准：①合并意识障碍；②伴有肿瘤腹腔内广泛转移、减瘤手术、转移性肝癌；③行腹腔镜手术者；④术前肝功能分级为C级。

观察组中男60例、女40例，年龄22～76岁，平均（49.52±2.52）岁；肝功能Child-Pugh分级：A级56例、B级44例；病程2～12年，平均（7.12±1.03）年；基础疾病：高血压45例、糖尿病55例。对照组中男59例、女41例，年龄23～76岁，平均（50.23±2.71）岁；肝功能Child-Pugh分级：A级55例、B级45例；病程2～12年，平均（7.52±1.14）年；基础疾病：高血压46例、糖尿病54例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用传统常规管理模式。术前1 d予术前谈话及围手术期知识宣教；术前禁食12 h，禁饮6 h；麻醉后常规放置胃管，在患者肛门排气肠功能恢复后拔除，并给予半流饮食；麻醉后常规留置尿管，术后留置2～5 d；术后镇痛根据患者病情肌注止痛剂；术后5～6 d下床活动。

观察组采用加速康复外科管理模式。（1）术前准备：①采用多媒体、床旁交流、综合评估和发放宣传手册等手段进行多模式宣教，从而使患者心理应激和紧张情绪得到缓解。②术前不进行肠道准备。③术前1 d指导患者以半流质食物或流质食物为主，如稀饭、果汁、各类清汤、蒸鸡蛋等。④在术前2 d介绍诊疗护理计划，并在术前6 h禁食、术前2 h口服400 ml葡萄糖盐水（5%）；不常规放置胃管，在术后24～48 h进行早期肠内营养支持。（2）术中操作：①不常规放置尿管或根据术中情况放置。②全麻前实施中胸段的神经阻滞，选择吸入麻醉剂或短效静脉麻醉剂，术后给予其留置镇痛泵。③将手术室温度调至25℃，术中使用温液仪和保温毯，手术结束时用50℃生理盐水进行腹腔的冲洗操作。④术中保证止血彻底，不使用腹腔引流管，对于肝创面积较大者，可给予其放置腹腔引流管，观察时间在24～48 h，待无出血后及时拔除[3-4]。（3）术后康复指导：①对于生命体征平稳者，指导患者进行早期床上活动，如抬臀抬腿运动、握拳抬臂运动、有效咳嗽等；在麻醉清醒后立即拔除；给予其PCA镇痛（自控镇痛）48 h，术后6 h在床上活动，24 h后可下床活动。②采用规范化镇痛模式，术前通过宣传栏、宣传手册、护士宣讲等形式，使患者获得疼痛相关知识。采用数字分级法评估患者疼痛程度，再结合疼痛评估结果进行多种止痛措施，如多模式镇痛、按时止痛、超前镇痛等，其目标是将疼痛评分控制在4分以内。③术前进行深呼吸锻炼，术后给予其辅助咳痰、雾化吸入治疗，并鼓励其早期下床锻炼，以达到预防肺部感染的目的。④首先需评估深静脉血栓情况，并按照三级预防措施给予其针对性方式。⑤术后将输液量控制在每日40 ml/kg左右。⑥手术当日全麻清醒6 h后，指导患者饮温水，以促进胃肠功能的恢复；术后第1天进食米汤，每半小时20 ml；术后第2天以半流质饮食为主，每2小时进食100～200 ml；术后第3天恢复普通食物[5-6]。

两组均干预2个月。

1.3 观察指标

比较两组下床活动时间、肛门排气时间、住院时间、住院费用、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、T细胞亚群3（CD3+）、T细胞亚群4（CD4+）、T细胞亚群4/T细胞亚群8比值、T细胞亚群8（CD8+）水平、并发症发生率（包括胸腔积液、肺部感染、切口感染）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项手术指标比较

观察组下床活动时间、肛门排气时间、住院时间均短于对照组，住院费用少于对照组（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组各项手术指标比较（±s）

表1 两组各项手术指标比较（±s）

组别 n 下床活动时间（h）肛门排气时间（h）住院时间（d）住院费用（万）观察组 100 28.52±1.52 42.52±1.14 14.25±1.12 30.21±1.52对照组 100 48.88±1.71 56.52±1.85 17.52±1.41 38.99±1.75 t值 88.990 64.426 18.160 37.878 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组免疫功能比较

观察组患者治疗后IgA、IgG、IgM高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组免疫功能比较（mg/ml，±s）

表2 两组免疫功能比较（mg/ml，±s）

注 IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M；观察组组内治疗前后比较，t=29.025、22.169、27.659，P ＜ 0.05；对照组组内治疗前后比较，t=15.280、6.595、2.903，P ＜ 0.05

组别 n IgA IgG IgM治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 100 1.03±0.11 1.77±0.23 8.32±1.09 11.98±1.24 1.28±0.12 1.79±0.14对照组 100 1.04±0.12 1.45±0.24 8.33±1.87 10.01±1.73 1.29±0.22 1.41±0.35 t值 0.614 3.627 0.046 9.255 0.399 10.081 P值 0.540 0.000 0.963 0.000 0.690 0.000

2.3 两组T细胞亚群水平比较

观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组T细胞亚群水平比较（±s）

表3 两组T细胞亚群水平比较（±s）

注 CD3+：T细胞亚群3；CD4+：T细胞亚群4；CD8+：T细胞亚群8；CD4+/CD8+：T细胞亚群4/T细胞亚群8比值；观察组组内治疗前后比较，t=47.776、75.144、43.063、12.106，P ＜ 0.05；对照组组内治疗前后比较，t=26.202、22.950、19.799、42.875，P ＜ 0.05

组别 n CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 100 59.25±1.52 69.52±1.52 38.52±1.05 49.52±1.02 32.01±1.17 24.02±1.44 1.15±0.02 1.78±0.52对照组 100 59.26±1.55 64.21±1.08 38.53±1.45 43.22±1.44 32.03±1.02 28.52±1.45 1.16±0.03 1.41±0.05 t值 0.033 20.137 0.039 25.244 0.091 15.571 1.961 5.008 P值 0.974 0.000 0.969 0.000 0.928 0.000 0.053 0.000

2.4 两组并发症发生率比较

观察组并发症总发生率低于对照组（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.5 两组肝功能指标比较

观察组治疗后AST、ALT低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组肝功能指标比较（IU/L，±s）

表5 两组肝功能指标比较（IU/L，±s）

注 AST：天门冬氨酸氨基转移酶；ALT：丙氨酸氨基转移酶；观察组组内治疗前后比较，t=167.670、160.726，P ＜ 0.05；对照组组内治疗前后比较，t=120.088、71.215，P ＜ 0.05

组别 n AST ALT治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 100 60.51±1.32 29.21±1.32 63.65±1.54 31.05±1.32对照组 100 60.52±1.14 42.15±1.02 63.85±1.74 45.97±1.81 t值 0.057 77.570 0.861 66.557 P值 0.954 0.000 0.390 0.000

3 讨论

原发性肝细胞癌是临床常见恶性肿瘤疾病，一般以手术方式治疗为主，虽然该种手术具有一定效果，但存在并发症多、病死率高、术后恢复慢等不足[7]。而随着外科技术水平的不断提高及围手术期的管理不断强化，使得肝切除术的病死率已经控制在5%以内，但并发症的发生率仍较高，并且术后住院时间也明显延长[8]。

通过在术前6 h禁食固体食物，不常规留置鼻胃减压管，能够使患者处于更为适宜的合成代谢状态，提高患者耐受，促进术后早期康复[9]。此外，患者术后6 h进食流质食物，以促进胃肠血液灌注，使肝门脉血流灌注得以增加，促进肝功能的恢复[10-12]。首次排气时间作为评估人体肠道功能的重要指标，而越早排气则提示术后肠道功能的恢复越好，能够利于患者术后早期经口进食，而早期进食不仅能够使机体获得充分的营养物质，并且能够滋养人体肠黏膜，以达到减轻肠道黏膜损伤目的。加速康复外科作为一种多学科合作模式，其主要是针对性干预阻碍术后康复和诱发术后并发症的高危因素，从而使手术应激得以减少，加速患者的康复[13-15]。本研究结果中，观察组下床活动时间、肛门排气时间、住院时间均短于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。观察组患者IgA、IgG、IgM均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。观察组并发症总发生率低于对照组（P＜ 0.05）。观察组治疗后AST、ALT均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），说明加速康复外科护理管理模式能够使患者疼痛程度得以减轻，并且缩短患者住院和下床活动时间，促进术后早期排气、术后早期康复。本研究结果与张雯等[16]研究结果一致。但本研究未对随访后的情况进行分析，具有一定局限性，可能和选取例数不足相关，可在以后试验中深入研究。

综上所述，加速康复外科管理模式在原发性肝细胞癌中效果显著，能够减轻患者机体疼痛，并且能够促进其术后早期康复，值得进一步推广与探究。