知柏地黄丸治疗小儿遗尿症验案二则

段荣景，郝瑞芳

（1.天津中医药大学第一附属医院2020级硕士研究生、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

小儿遗尿症是指5岁及以上儿童反复不自主的排尿在床上或衣服上，每周至少2次，至少持续3个月以上，且排除其他疾病的影响，如服药、糖尿病、癫痫、脑发育不全、明显的脊膜膨出和严重的隐性脊柱裂等［1］。西医一般认为该病与遗传、膀胱功能障碍、抗利尿激素分泌异常、睡眠障碍以及心理社会因素等有关［2］。本病属中医“遗溺”“尿床”范畴，病变部位在肾与膀胱，与肺脾肝密切相关，固涩止遗为治疗原则。

知柏地黄丸出自《医宗金鉴》，由知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻组成，即六味地黄丸加知母、黄柏而成，具有滋肾阴、清相火的作用，主治肝肾阴虚、虚火上炎证。小儿生理特点“气血未充，肾气未固”，易患各种肾脏疾病。临床用知柏地黄丸治疗小儿遗尿症疗效显著。

例1：赵某，男，5岁8个月。自幼遗尿。每晚尿床2～3次，不易唤醒，小便偏黄，无尿频、尿急、尿痛，手足心热，纳差，寐安，大便调。既往语言发育迟缓史。查体示体型瘦小，精神好，反应可，舌红苔薄黄稍腻，脉细数。辅助检查示血常规、尿常规、双肾彩超、鞍区核磁均无明显异常。诊断为小儿遗尿，证属肾元不足，阴虚火旺型。治以补肾滋阴，缩泉止遗。药用熟地黄10g、山药10g、酒萸肉10g、茯苓10g、泽泻10g、牡丹皮10g、知母10g、黄柏6g、乌药6g、益智仁10g、桑螵蛸10g、麻黄5g、陈皮10g、焦山楂10g、炒六神曲10g、麸炒苍术10g、砂仁5g。7剂，水煎服，日1剂。嘱家长平时勿责骂患儿，夜间定时唤醒患儿自主排尿，睡前两小时不要进水进食。二诊，夜间遗尿次数较前减少，可唤醒，尿色、尿质、尿量正常，饮食稍好转，寐欠安，大便调。舌淡红苔薄黄，脉细数。一诊方去麸炒苍术，减麻黄3g。7剂，用法及注意事项同前。三诊，近1周尿床2次，可唤醒，纳可，寐安，大便调。二诊方去知母、黄柏，加炒白术10g。10剂，余同前。后随访1月已无遗尿。

按：肾藏精，主生长发育生殖，患儿因其先天肾精不足，故出现语言发育迟缓；先天不足影响后天脾胃运化，故体型瘦小，纳差；小便偏黄，手足心热，舌红苔薄黄，脉细数，乃阴不制阳，相火妄动之象；肾主水，肾气不足，肾脏对膀胱的开阖约束力减弱，则出现遗尿。方中熟地黄益精填髓、滋阴补肾，酒萸肉补益肝肾、收敛固涩，山药补益脾肾，三药并用是滋补三阴之大法；茯苓健脾利湿，配山药补脾健运，泽泻利湿泄浊，牡丹皮清泄相火，此三药合用，泄湿浊降相火；知母、黄柏入肾经，相须而用滋肾阴、泄肾火；乌药、益智仁配伍山药乃“缩泉丸”原方，温肾固精止遗；佐以桑螵蛸固精缩尿；麻黄入肺与膀胱经，开宣肺气、通调水道，恢复膀胱开合之权，又麻黄碱可兴奋中枢神经，使患儿易于叫醒；陈皮、麸炒苍术、砂仁健脾化湿助运，焦山楂、炒六神曲消食和胃。诸药合用，使肾气得固，脾气得健，阴阳平衡，遗尿可止。二诊寐欠安，苔腻已祛，故去除麸炒苍术，减麻黄用量以减弱兴奋中枢之力。三诊时诸症明显减轻，虚热已除，故去苦寒之知母、黄柏，加炒白术健脾益气，增强脾肾先后天互促互助之力。

例2：陈某，女，8岁5个月。尿床近半年加重1个月，伴口腔黏膜溃疡3天。现每周尿床3～4次，夜间可唤醒自行排尿，口腔溃疡疼痛难以进食，寐欠安，多梦，日间小便调，大便偏干，2日1行。查体示口腔粘膜见2枚约3mm溃疡面，色淡红，边界清楚，咽红，舌红苔少，脉细数。辅助检查示血常规、尿常规、双肾彩超均无异常。诊断为小儿遗尿，口疮。证属心肾不交型。治以滋阴降火，交通心肾。药用知母10g、黄柏6g、熟地黄10g、山药10g、酒萸肉10g、茯苓10g、泽泻10g、牡丹皮10g、桑螵蛸10g、制远志10g、淡竹叶10g、炒栀子10g、火麻仁10g。5剂，水煎服，日1剂。嘱其饮食清淡，放松心态。二诊，口腔溃疡面较前减少，基本无疼痛，尿床次数减少，寐安，大便调，舌淡红苔少，脉细数。一诊方去制远志、火麻仁。7剂，用法如前。三诊，口腔溃疡已愈合，无遗尿，二诊方继服7剂以巩固疗效。

按：心居上焦属阳，在五行中属火；肾居下焦属阴，在五行中属水。心与肾在生理联系上主要表现为“心肾相交”。小儿心常有余，肾常不足，且体禀少阳，心火易炽，若肾水不能上济于心君，则心火偏亢，相火妄动，久则耗伤肾阴，可致心肾不交而夜尿增多甚或遗尿［3］。该患儿因升学后学习环境改变，情绪紧张，加之饮食不节，久之出现口腔粘膜溃疡、夜间睡卧不安多梦，一派心火亢盛表现；夜间遗尿增多，舌红苔少，脉细数，为肾阴虚之象。药以知柏地黄丸为主方滋肾阴降相火，加桑螵蛸固精缩尿止遗，制远志交通心肾、安神益智以助眠，淡竹叶性寒入心、肾、膀胱经，清热除烦疗口疮，炒栀子入三焦经，泻火除烦、宽胸通便，火麻仁润肠通便。全方上能祛心火，下能滋肾阴，使水火升降互济，恢复心肾正常生理功能。