苍耳子散合消瘰丸治疗小儿腺样体肥大医案二则

郭丽丽，郝瑞芳

（1.天津中医药大学第一附属医院2020级硕士研究生、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

腺样体又称咽扁桃体，是淋巴系统的一部分，具有体液免疫功能和局部细胞免疫作用，是人体的第一道屏障［1-3］。生理状态下，腺样体2岁开始发育，10岁之后逐渐萎缩。在6岁左右达到影响周围的组织器官，从而引起相应的病理症状，称为腺样体肥大。该病在中医学中没有相应的病名。由于有鼻塞的表现，类似于鼻窒，可以属“鼻窒”范畴。又因为多数患儿睡眠中打鼾，《诸病源候论·卷三十一》有“鼾眠者，眠里喉咽间有声也”的记载，因此属“鼾眠”范畴。此外，朱丹溪在《丹溪心法·痰十三》指出“凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也”，腺样体肥大基本符合其论述，因此也属“痰核”范畴。治疗应以化痰散结为主，配合散风通络之法，以疏通阻塞之道路。以消瘰丸并苍耳子散加减治疗小儿腺样体肥大疗效显著，介绍如下。

1 案1

患儿，女，4岁，2021年9月10日初诊。间断鼻塞伴张口呼吸、打鼾1年余，加重1周。1周前“受凉”后咽痛，服用蒲地蓝口服液后咽痛缓解不明显，继而出现晨起鼻塞，流黄涕，打喷嚏，日间偶咳，干咳为主，无夜咳，夜间鼻塞加重伴张口呼吸、打鼾，寐欠安，小便调，大便干、2日一行。既往过敏性鼻炎、湿疹病史。查体示精神好，呼吸平，双侧鼻腔欠通畅，咽充血著，双侧扁桃体2度，未见分泌物，双肺呼吸音清，心腹未见异常。舌红苔黄厚腻，脉浮数。查鼻咽部侧位片示腺样体肥大。西医诊断为上呼吸道感染，过敏性鼻炎，腺样体肥大。中医诊断为感冒（风热犯表）。治以疏风清热，宣通鼻窍。药用金银花10g，连翘10g，竹叶10g，牛蒡子10g，荆芥10g，桔梗10g，芦根15g，薄荷6g（后下），玄参10g，苍耳子10g，辛夷6g（包煎），白芷10g。共5剂。继予生理性海盐水喷鼻。2021年9月16日复诊，无咽痛及咳嗽，鼻塞缓解，流清涕，偶打喷嚏，夜间张口呼吸、打鼾。查体咽稍红，舌红苔黄腻，其余体征同前。上方去金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、竹叶、芦根、荆芥，加瓜蒌10g，煅牡蛎10g（先煎），浙贝母10g，夏枯草10g，蒲公英10g，厚朴10g，苍术10g，枳壳10g，酒大黄3g。共7剂，治以疏风通络、化痰散结之法。2021年9月25日复诊，无鼻塞，夜间偶张口呼吸、打鼾，查体舌红苔薄腻，余体征（-）。前方继服14剂。3个月后电话随访无鼻塞、张口呼吸、打鼾。

按：患儿首次就诊时，风热侵犯肺卫，肺气失宣则致鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽，上攻咽喉则致咽喉肿痛等症。急则治其标，首诊以银翘散为主方以辛凉解表，兼以宣通鼻窍。复诊时表证已解，仍有夜间鼻塞伴张口呼吸、打鼾。肺开窍于鼻，咽部为肺之门户，由于小儿肺脏娇嫩，加上寒温不知自调，易受外邪侵袭，一方面外邪束肺，肺气失宣，导致鼻塞；另一方面肺失宣降，水液输布失常，凝聚成痰，痰凝气滞阻于鼻咽部，故出现鼻塞、憋气、打鼾等症状； 其次，脾为生痰之源，小儿脾胃脆弱，脾常不足，运化功能尚未健旺，而因生长发育迅速，对精血津液等营养物质的需求却比成人多，易运化失司，再加之该患儿日常营养较盛，多喜食肉食，形体肥胖，更容易聚湿成痰，痰湿阻滞经络，结聚于颃颡，凝结不散，故舌苔厚腻，且易引起或加重病情。导师以消瘰丸合并苍耳子散加减治疗。消瘰丸出自清代名医程钟龄之《医学心悟》，该方由玄参、煅牡蛎以及贝母三味药物组成，具有清热化痰、软坚散结的功效。苍耳子散出自《重订严氏济生方》，由苍耳子、辛夷、白芷、薄荷等组成，具有通利鼻窍的功效。患儿喜食肉食，苔厚腻，大便干燥故加厚朴、苍术、枳壳、熟大黄以燥湿行气，泻热通便。同时嘱荤素搭配，均衡饮食。

2 案2

患儿，男，9岁，2021年10月18日初诊。夜间鼻塞伴张口呼吸、打鼾1个月余，无发热，无咳喘，自幼纳差，食后腹胀，小便调，大便日3次，偏稀。查体示面色萎黄，双侧鼻腔通畅，咽稍红，双肺呼吸音清，心腹未见异常。舌淡红苔薄腻，脉偏数。外院查鼻咽部侧位片示鼻咽腔后壁软组织增厚。过敏原检测未见明显异常。自幼反复呼吸道感染。西医诊断为腺样体肥大。中医诊断为鼻窒（脾虚痰阻证）。药用辛夷6g（包煎），苍耳子6g，白芷10g，薄荷6g（后下），玄参10g，瓜蒌10g，牡蛎10g（先煎），夏枯草10g，防风10g，炒白术10g，茯苓10g，藿香10g，黄芪10g。共7剂。继予生理性海盐水喷鼻及孟鲁司特钠咀嚼片5mg，睡前嚼服。2021年10月26日复诊：鼻塞明显缓解，夜间张口呼吸、打鼾减轻。大便质软，日2次。继予前方14剂，孟鲁司特钠咀嚼片继前服。2021年11月10日复诊时无鼻塞，夜间偶张口呼吸、打鼾，食欲较前好转，大便质软，日2次。后期以补益肺脾的玉屏风散为主方加以化痰通络治疗，效果明显。

按：脾为生痰之源，肺为储痰之器。患儿素体肺脾虚弱，水液运化失司易导致水湿内停，日久形成湿、痰等病理产物，导致腺样体肥大。脾失健运，消化吸收功能失调，故患儿食欲不振，腹胀便溏，脾为后天之本，气血生化之源，人体肌肉四肢都要依靠气血濡养，气血化源不足，则肢体倦怠。故在消瘰丸合并苍耳子散治疗腺样体肥大的同时，加黄芪、炒白术、茯苓等以健脾益气，脾气健运则水液正常输化，痰湿得去，夜间张口呼吸、打鼾消失。