球囊压迫术与微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的疗效分析

2022-03-15 05:26彭若愚林劲芝罗国轩刘佳文
临床神经外科杂志 2022年10期
关键词:三叉神经麻木球囊

彭若愚 林劲芝 罗国轩 刘佳文 张 勇

原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)的病因及发病机制尚不明确,多数研究显示与三叉神经根受压引发的神经脱髓鞘病变有关[1]。药物治疗效果不理想且不良反应及复发率较高。目前,常用的外科治疗方法有经皮球囊压迫术(percutaneous balloon compression,PBC)和微血管减压术(microvascular decompression,MVD)。本文对比分析PBC和MVD治疗PTN的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年2 月~2021 年7 月手术治疗的156 例PTN 的临床资料,应用PBC 治疗79例(PBC组),MVD治疗77例(MVD组)。PTN组男29例,女50例;年龄36~91岁,平均年龄(62.7±12.1)岁;术前视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分(7.96±1.23)分。MVD 组男31 例,女46 例;年龄26~77 岁;平均年龄(54.6±11.9)岁;术前VAS 评分(8.19±1.12)分。两组基线资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2 病例选择标准 纳入标准:①按照我国《三叉神经痛诊疗中国专家共识》[2],明确诊断为PTN;②药物治疗无效,有明确的手术指征,首次接受PBC 或MVD治疗;③无严重心脏、肝脏等功能障碍;④术后随访时间≥1年;⑤本研究获得医学伦理委员会审核通过。排除标准:①具有精神语言沟通障碍;②继发性三叉神经痛;③临床病例资料不完整;④合并心、肾等重要脏器疾病;⑤合并肺炎、乙型肝炎等感染性疾病;⑥合并脑卒中。

1.3 治疗方法

1.3.1 PBC 组 取仰卧位,以患侧口角外3 cm 处为穿刺点,以同侧卵圆孔为靶点。在O-arm 辅助下穿刺至卵圆孔后,拔出内套针芯,置入一次性脑科手术用球囊导管,侧位像观察远端Mark 点到达斜坡线后5 mm。经O-arm 实时三维扫描+多模态融合,确定球囊导管进入Meckel腔,缓慢注入0.5 ml造影剂,头颅侧位像证实Meckel腔内球囊充盈呈倒梨形状。持续压迫三叉神经半月节2 min 后,将造影剂完全吸出,退出球囊导管后拔除穿刺针。

1.3.2 MVD 组 取侧卧位,头部以头枕架固定。取耳后头发线内5 cm切口,再用铣刀做3 cm骨窗。充分暴露横窦下缘及乙状窦后侧;于硬脑膜上做切口,释放脑脊液后,经小脑绒球,分离蛛网膜,暴露三叉神经。仔细观察与三叉神经粘连及压迫的周围动静脉血管,在三叉神经与周围动静脉血管之间采用Teflon棉进行分隔。如果确定无责任血管,就进行三叉神经运动支部分离断。

1.4 观察指标①术后1 年应用改良MacNab 标准评价疗效:疼痛完全消失,无需药物治疗,为优效;偶发轻度疼痛,无需药物治疗,为良效;疼痛存在,药物对症处理可以控制,为可效;疼痛明显,程度与术前相似或加重,药物难以控制,为无效。②并发症:记录术后咀嚼无力、面部麻木、颅内感染、耳鸣等。③复发率:术后随访1年,记录复发情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0软件处理;计数资料行χ2检验或Fisher 精确概率法检验;计量资料以±s表示,行t检验或秩和检验;P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较PBC组优效69例,良效5例,可效3 例,无效2 例;MVD 组优效65 例,良效5 例,可效4例,无效3 例。PBC 组有效率(93.7%)与MVD 组(90.9%)无统计学差异(P>0.05)。

2.2 两组术后并发症发生率比较PBC组术后出现面部麻木74例(93.7%),口唇疱疹31例(39.2%);MVD组术后出现面部麻木36 例(46.8%),颅内感染3 例(3.9%),耳鸣9 例(11.7%),口唇疱疹3 例(3.9%)。PBC 组术后面部麻木、口唇疱疹发生率明显高于MVD组(P<0.05),而术后耳鸣发生率明显低于MVD组(P<0.05)。两组术后颅内感染发生率无统计学差异(P>0.05)。

2.3 两组复发率比较 PBC 组术后1 年复发率(10.8%,8/74)与MVD 组(5.7%,4/70)无统计学差异(P>0.05)。

3 讨论

MVD 和PBC 是目前应用最多的两种治疗PTN的外科方法。MVD通过显微镜下寻找责任血管,解除并隔开其对三叉神经的压迫,从而缓解疼痛;有效保留相关神经和血管功能,有效降低并发症发生率[3]。MVD 的关键是对责任血管的确认,术前MRI 虽能发现大血管变异情况,但对责任血管识别能力有限,常需要在术中进行探查。同时,MVD 属于开颅手术,对高龄、机体抵抗力较差、存在基础疾病的病人,具有较高的风险,且术后感染几率较大,限制了MVD的应用范围。

PBC是一种治疗PTN的微创手术,通过压迫、松懈三叉神经的原理,在三叉神经半月节Meckel 腔内置入球囊,使神经纤维发生微损伤后,阻止三叉神经半月节痛觉传导,关闭疼痛传导触发开关,从而发挥缓解疼痛的作用[4,5]。该技术操作安全,避免了开颅手术的风险,在临床中被广泛应用[6]。对身体一般状况较差的高龄或对手术不能耐受的PTN,可将PBC作为首选治疗方式。PBC的关键在于能否准确穿刺至三叉神经半月节[5]。我们借助影像学监视提高穿刺精确度,准确把握球囊位置和形态,而达到理想的手术效果。

本文结果显示,PBC 的有效率(93.7%)与MVD的有效率(90.7%)无统计学差异,这说明PBC 和MVD 治疗PTN 的疗效相当,具有相似的疗效。PBC术后耳鸣等发生率更低,而面部麻木、口唇疱疹发生率更高,说明PTN病人采用MVD治疗有助于减少术后面部麻木等并发症。分析原因在于,PBC、MVD治疗PTN,虽然可以达到减轻疼痛的目的,但二者原理不同;三叉神经为混合神经,PBC术中造影剂压迫三叉神经半月节时,微损伤感觉神经纤维的同时,运动纤维也会受到影响,导致术后可能出现面部麻木等并发症,但这些不适一般在半年后就会得到缓解[7]。相较于PBC的机械性压迫,MVD分离责任血管和三叉神经能最大程度的保留三叉神经纤维的功能,减少术后三叉神经相关并发症;但MVD在解剖暴露三叉神经的过程中,对于其他神经如舌咽神经、面神经、听神经等邻近神经的骚扰,也可导致上述神经相关并发症。

总之,PBC 与MVD 治疗PTN 疗效肯定,各具优势。对术前影像学检查有明确责任血管的PTN,可优先选择MVD 治疗;对顽固复发、年老体弱以及存在基础病的PTN,建议选择PBC治疗。

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