肝包虫病患者手术部位感染危险因素的logistic回归分析

赵永玲，王梅英，王 凯，王顺彩，刘玉芹，王晓静，赵雯琪，赵慧众

(青海省人民医院1.医院感染管理科； 2.包虫诊疗中心，青海 西宁 810007)

肝包虫病是由棘球属虫种的幼虫寄生于人体内引起的慢性寄生虫病，青海省是肝包虫病的高发省份，当地肝包虫病的平均患病率为0.63%[1]。手术是治疗肝包虫病的最有效手段[2-3]，肝包虫病术式复杂、创伤大、手术风险高，在很多因素的作用下部分患者术后出现手术部位感染，以表浅切口感染、膈下感染和腹腔感染较为常见[4-6]。手术部位感染是多种危险因素联合作用的结果，如患者自身情况、治疗情况等，手术部位感染可增加患者预后不良风险和经济负担，因此，掌握肝包虫病手术部位感染的危险因素，可针对性采取预防措施，以降低手术部位感染发病率。目前，国内外对肝包虫内囊摘除+外囊次全切除术后手术部位感染的危险因素报道较少，对肝脏部分切除术后手术部位感染的危险因素有较多报道[7-10]。本研究回顾性收集2017年1月—2020年12月接受肝包虫病手术患者的临床资料，根据是否发生手术部位感染分为感染组和对照组，分析手术部位感染发生情况及病原菌分布，并对发生手术部位感染的可能诱因进行单因素和多因素logistic回归分析，明确肝包虫病手术部位感染的危险因素，指导临床在治疗过程中重点关注其危险因素，提高肝包虫病患者手术治疗效果，缩短住院时间，减轻患者经济负担。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月—2020年12月在青海省人民医院接受肝包虫病手术治疗的患者作为调查对象。根据是否发生手术部位感染分为感染组和对照组。

1.1.1 纳入标准 (1)术前经彩超、CT、核磁共振、包虫酶免试验、临床表现及术后病理结果均确诊为肝包虫病；(2)均接受肝包虫病手术治疗；(3)临床及实验室资料完整可获取。

1.1.2 排除标准 符合下列任何一项均排除。(1)手术切口愈合欠佳有轻微炎症反应，伴有脂肪液化或轻微脓性分泌物等液体渗出；(2)胆管内瘘合并感染；(3)包虫囊腔感染；(4)局限性腹膜炎；(5)伴有严重心血管疾病者；严重肝、肾功能不全，且凝血功能异常者；伴有免疫功能障碍者；(6)存在容易引发感染的疾病，如呼吸系统疾病、肝脓肿等；(7)术后48 h内死亡患者。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断标准 依据卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准(试行)》《外科手术部位感染预防与控制技术指南(2010 年)》进行手术部位感染病例的诊断。

1.2.2 资料收集 采用回顾性方法收集资料，主要包括患者一般资料，糖尿病史，包虫类型(泡型/囊型)，手术前血清蛋白水平，肝包虫病手术情况(手术方式、术后胆漏、手术范围、手术时间、术中出血量、术后残腔或膈下积液、引流管放置时间)等。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验进行单因素分析；单因素分析具有统计学意义的自变量，进行logistic多元回归分析。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象纳入与排除情况 本研究共调查肝包虫病手术患者729例，纳入研究681例，排除胆管内瘘合并感染20例，包虫囊腔感染8例，局限性腹膜炎5例，术后切口轻微炎症反应伴脂肪液化7例，术前合并其他感染8例，合计排除48例，见表1。

表1 调查对象纳入与排除情况

2.2 纳入患者基本情况 681例肝包虫病手术患者中，年龄20～50岁患者占70.93%，身体质量指数(BMI)≥18.5且<24.0 kg/m2占67.11%，藏族占81.20%，文盲占74.30%，牧民占82.97%。见表2。

表2 681例肝包虫病手术患者的基本情况

2.3 手术部位感染发病率 681例肝包虫病手术患者中，59例发生手术部位感染为感染组，另622例患者为对照组。手术部位感染发病率为8.66% ，其中腹腔感染发生率最高(4.11%)，见表3。

表3 681例肝包虫病患者手术部位感染情况

2.4 感染组病原菌分布情况 59例手术部位感染患者中，共分离病原菌63株，其中革兰阴性菌40株(63.49%)，革兰阳性菌22株(34.92%)，真菌1株(1.59%)，有2例患者感染部位分别分离出2种病原菌，主要以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和粪肠球菌为主，分别占17.46%、9.53%、7.94%。见表4。

表4 肝包虫病患者手术部位感染病原菌分布

2.5 手术部位感染危险因素的单因素分析 单因素分析结果表明，年龄≥50岁、合并糖尿病、泡型包虫、术前清蛋白<30 g/L、有肝包虫病手术史、术后胆漏、术中出血量≥400 mL、手术时间≥250 min、引流管留置时间≥15 d的肝包虫病手术患者手术部位感染率越高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 肝包虫病患者手术部位感染危险因素的单因素分析(例)

2.6 肝包虫病手术部位感染危险因素的logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示，合并糖尿病、术后胆漏、有肝包虫病手术史、手术时间≥250 min、引流管留置时间≥15 d是肝包虫病患者手术部位感染的独立危险因素(均P<0.05)。见表6。

表6 肝包虫病患者手术部位感染危险因素的logistic多元回归分析

3 讨论

本研究结果显示，681例肝包虫病手术患者中，患病人群以藏族、文盲、畜牧业为主，女性略多于男性，年龄以20～50岁为主，本研究结论与国内外文献[11-13]报道结果相近。藏族主要以放牧群居的方式居住在草原，大多具有牛、羊、犬密切接触史，其居住环境、牧场及水源易受到家畜排泄物的污染。青壮年女性多为家庭主要劳动力，大多从事饲养牛羊、挤奶、制作奶制品食物、捡晒牛粪取暖、处理羊毛等工作，容易发生肝包虫虫卵暴露。此外，藏族人群就地而坐、野餐、吃开锅生肉等不良的生活习惯可增加肝包虫病感染率[14]。多数患者BMI在18.5～24.0 kg/m2的正常范围内，表明营养状况良好。这可能与藏族以肉类食品及奶制品为主的独特饮食结构，以及近年来国家的扶贫政策有力促进了当地经济和生活水平的不断提高有关。目前，手术仍是提高肝包虫病治愈率的最佳治疗方式，手术部位感染也是肝包虫病患者手术后常见且棘手的并发症之一[4]。本研究中，肝包虫病手术部位感染率8.66%，其中切口感染率、腹腔感染率分别为3.38%、4.11%，低于相关研究[4-6]结果，可能与样本量、患者病史、手术方式的不同，以及肝包虫的分型等多因素有关[15-18]。另外，抗感染治疗应根据病原菌培养及药敏试验结果选择敏感抗菌药物，本研究中共分离出63株病原菌，感染病原菌主要以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为主，与相关研究[7]结论相近，因此，临床治疗中可根据患者药敏结果选择合适抗菌药物。

合并糖尿病、肝包虫病手术史为肝包虫病手术部位感染的独立危险因素，与其他研究[19-20]报道结果一致。研究[21]表明，糖尿病是肝包虫病患者手术部位感染的重要影响因素，糖尿病患者免疫系统已受到不同程度损伤，甚至部分患者免疫功能障碍，高血糖也可激活促炎途径，更容易发生细菌感染；另外，高血糖会干扰细胞正常代谢，产生过量的活性氧类，可引起微血管病变，使伤口周围组织局部供血减少引起缺氧，造成切口愈合缓慢，增加感染风险。肝包虫病复发的原因与术区残留外囊壁关系密切，复发者术区残留外囊壁组织与新生囊壁组织黏连，失去原有正常解剖结构，切除较困难，导致术区处理棘手，造成手术后胆漏等情况发生，增加腹腔感染风险。另外，既往多次肝包虫病手术史患者大多伴有腹腔黏连，皮肤、皮下及腹壁肌肉、腹膜无明显层次，呈瘢痕愈合，手术处理困难，不仅扩大创伤面积，还将显著延长切口暴露时间，增加感染风险。同时，多次腹部外科手术患者切口炎症反应、水肿明显，切口张力高等特点使切口全层裂开，感染风险较高[22]。

本研究表明，肝包虫病术后胆漏的发生率为20.56%，术后胆漏是肝包虫病手术部位感染的危险因素，与其他研究[23-24]结论相近。肝包虫囊肿和肝内胆道关系密切，手术操作复杂，术中切除囊壁的过程中可能损伤小胆管、毛细胆管，且术中不能及时发现，术后胆漏的发生率为3%～10%[25]，胆漏易造成胆汁淤积，诱发腹腔感染、切口感染等并发症[26-27]。肝包虫病手术部位感染危险因素分析中，手术时间≥250 min及引流管留置时间≥15 d也是手术部位感染的危险因素。研究[28-29]表明，肝脏手术随着手术时间的延长，术区组织长时间的牵拉张力易导致局部缺血缺氧及组织坏死，手术部位细胞的再生修复能力显著降低，且手术时间过长意味着手术器械及伤口附近的皮肤组织在空气中暴露的时间延长，增加切口感染发生风险。肝切除术后预防性使用引流管被认为是降低术后并发症的有效方法，但随着引流时间的增加引流管内引流液、脓液逆行感染及引流不畅等原因可能引起腹腔感染[30]。研究[31]证实，腹部手术后引流管留置超过3 d，手术部位感染与引流管的使用有关。

综上所述，合并糖尿病、有肝包虫病手术史、术后胆漏、手术时间≥250 min、引流管留置时间≥15 d是肝包虫病患者手术部位感染的独立危险因素。针对以上危险因素，可采取防控措施：(1)术前应重视糖尿病治疗，并在围手术期及术后密切监测患者血糖变化，使其维持在正常水平。(2)肝包虫病患者首次治疗时，首选外膜内外囊完整切除手术方式、规则性肝切除，术后规范的药物治疗等因素均可降低肝包虫病术后复发，从而减少肝包虫手术史。(3)术中的精细操作、精确解剖，可避免离断变异胆管，术中胆漏的监测及术中行T管引流，减轻胆道压力，均可预防术后胆漏的发生。(4)提高外科医生手术操作熟练程度，尽量缩短手术时间，保持引流管通畅，严格掌握拔管指征，尽早拔除不必要的预防性腹腔引流管[32]。(5)若发现感染迹象应及时采取有效措施，将分泌物及时送检，并根据病原菌检测结果合理规范使用抗菌药物。(6)此外，高龄、包虫分型、术前营养状况、术前合并基础感染、术中出血量等因素也不容忽视。

本研究的局限性，肝包虫病分为囊型和泡型，囊型和泡型在病程、临床表现、疾病危害程度、手术治疗、预后等方面都有所区别，本次研究因样本量有限未将囊型和泡型分别进行研究。另外，患者发生手术部位感染的危险因素有很多，本次研究仅纳入手术相关因素与患者自身因素，未纳入手术环境因素。本研究数据未包含预防性使用抗菌药物情况，导致研究结果不完善，以后需纳入更多的可能影响因素并增加样本量，使结论更具有推广性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。