慢性心力衰竭患者心身症状综合征、焦虑抑郁状态和影响因素分析

樊欣娜，李萍，陈金良，吴晓良，郑微微，刘淑华，张晶

慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾病的晚期阶段，再住院率和死亡率较高[1]，且常合并焦虑和抑郁等心理问题。研究显示焦虑和抑郁发生率分别为31.7%～71%和32.5%～64.5%，明显高于非CHF的心血管病患者（20.0% vs.16.9%）[2-4]。焦虑、抑郁等负性情绪不仅明显降低了CHF患者的生活质量和治疗信心，且增加死亡率[5]。因此心身诊疗模式在CHF患者的治疗中越来越受到重视。临床实践发现，部分患者尚无焦虑或抑郁却存在心身症状，此部分患者的心理问题常被忽视。心身症状综合征（PSS）是指缺乏明确器质性基础的功能性躯体症状群[6]。流行病学调查[7]发现PSS患者广泛存在并可导致躯体疾病的加重。而对于CHF患者合并PSS目前尚缺少相关调查和研究，基于此进行如下研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年5月至2020年1月于秦皇岛第一医院心内科门诊就诊的371例CHF患者为研究对象，其中男性156例，女性215例，年龄24～75（51.97±15.72）岁。入选标准：年龄18～75（51.97±15.72）岁，符合中国心力衰竭诊断和治疗指南2018诊断标准[8]；同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：CHF前曾诊断精神心理疾病者；30 d内心力衰竭急性加重，心功能（NYHA分级）升高1级，或合并急性冠脉综合征、高血压急症等急性躯体疾病；初诊CHF患者。

1.2 方法

1.2.1 PSS诊断标准符合心身医学研究用诊断标准（DCPR）[6]，至少有以下一项症状：抑郁、焦虑、失眠、疼痛、其他躯体症状。严重标准：社会功能部分受损或自感痛苦，促使其主动求医。排除其他精神障碍。

1.2.2 评估方法采用问卷调查法。一般资料调查，包括年龄、性别、学历、职业等。心身症状评价采用心身症状量表[7]，该量表由26个项目组成，包含19个躯体相关项目涉及神经、心肺、消化、泌尿生殖等系统，以及7个心理相关项目涉及抑郁、焦虑、强迫、愤怒、自杀等，备选项包含四种情况：0（没有）、1（小部分时间）、2（相当多时间）、3（绝大部分或全部时间），男性≥10分及女性≥11分判定为评分异常。抑郁自评量表（SDS），由20个条目组成，采用4级评分，以标准分53分为异常界限。焦虑自评量表（SAS）用于评估焦虑患者的主观感受，含有20个项目，同样采用4级评分，以标准分≥50分判断为异常[8]。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用Logistic回归模型分析影响PSS的因素，变量筛选使用进入法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料将371例CHF患者按照PSSS量表结果分为心身正常组和PSS组，比较两组间NYHA分级、焦虑及抑郁的发生率。由表1显示，95例心身正常组患者CHF分级较轻，而PSS组患者分级较重，组间差异有统计学意义（P＜0.001）。PSS组心衰患者焦虑和抑郁的发生率分别为43.48%和53.99%，均高于心身正常组（P＜0.001），表1。

表1 两组一般临床资料

2.2 PSS、SAS、SDS异常发生率PSS、SAS、SDS异常发生率分别为74.39%，34.77和46.36%。女性患者PSS发生率明显高于男性患者（P＜0.05）。不同性别间SAS、SDS异常发生率无统计学差异。本研究全部CHF患者无论男性或女性，合并PSS的概率依次大于合并SAS、SDS异常的概率，且差异有显著性统计学意义（P均＜0.001），表2。

表2 性别与PSS、SAS、SDS异常的发生率比较

2.3 心身症状综合征量表得分情况不同性别间PSSS（PSS Scale）量表逐项得分均数比较见表3，男性CHF患者常见心身障碍症状前5位依次是：心前区不适、心慌、心悸（1.03±0.76），睡眠障碍（1.02±0.95），乏力（0.98±0.80），愤怒或冲动（0.87±0.75），情绪低落（0.83±0.81）；女性CHF患者依次是：睡眠障碍（1.29±0.96），心前区不适、心慌、心悸（1.14±0.69），乏力（1.13±0.81），情绪低落（0.98±0.80），头晕（0.97±0.64）。

表3 不同性别间PSSS量表得分情况

2.4 PSD多因素回归分析将PSS作为因变量，心功能分级、焦虑、抑郁、年龄及文化程度作为自变量进行Logistic回归，结果显示，焦虑、抑郁和心功能分级是PSD的危险因素，具有显著性统计学意义（P均＜0.05），表4。

表4 PSS多因素回归分析

3 讨论

焦虑、抑郁、PSS等心理问题在综合医院心内科并不少见，其可增加心身疾病发病率，导致预后恶化，而有效的心理干预可改善预后[9-12]。据统计，CHF患者约有30%～40%的症状不能用躯体疾病充分解释，因此被称为心身症状或不可解释的躯体不适（UPS），若心身症状长期存在即可导致心身障碍[6]。但PSS发生率尚无公认的研究报告，可能基于两个原因：其一，综合医院内科医生对心身障碍重视不够；其二，缺乏公认的诊断标准和便于操作的评估量表。国内14家多中心研究表明，袁勇贵等[6]提出的PSSS量表较SCL-90和PHQ-15量表准确性和特异性均较高，且操作更简便，是目前相对可靠而便捷的心身症状评估工具。虽然，PSSS、SAS、SDS量表异常并不能用以诊断心身障碍、焦虑和抑郁，但确实可从流行病学一定程度上反应患者的心理状况。我们试图更为全面的评估CHF代偿期患者的心理状态。

本研究较此前评估CHF患者心理状况的研究创新之处在于：①评估手段：应用PSSS量表评估患者PSS发生率，有利于更全面的评估患者心理状况；②研究对象是CHF代偿期门诊患者，排除了初诊、住院和症状不稳定患者，因考虑疾病的急性发作或初诊心力衰竭可能影响患者的心理状态。门诊CHF患者PSS较焦虑、抑郁的发生率更高，PSS常伴很多不明原因的躯体症状，这些症状持续存在明显降低患者的生活质量，影响其心理状况，可能导致生活质量下降，抑郁或焦虑发生率增高，进而增加CHF的死亡率和医疗费用[13-15]。PSS的性别区分同样需引起注意。本研究中，女性患者PSSS得分明显高于男性，且相较男性，女性患者焦虑、抑郁得分同样有增高趋势。女性相对更为敏感，倾向于有更多的躯体症状和情感痛苦，预后更差[16,17]。提示我们应更关注女性患者的感受，积极改善其症状以提高生活质量。

本研究显示最常见心身症状分别是睡眠障碍、心前区不适、心慌、心悸，乏力、情绪低落、头晕（女性）和愤怒或冲动（男性）。睡眠障碍位于首位，可能是因为CHF患者常伴有夜间阵发性呼吸困难、下午或晚间应用利尿剂等影响到睡眠。另有研究表明[18,19]，焦虑、抑郁与失眠互为危险因素。焦虑抑郁常伴有睡眠结构异常，能够明显加重心身症状[20]。因此，关注CHF患者的睡眠障碍，适当应用助眠药物或心理疗法改善CHF患者的睡眠质量，可能会明显改善其心理状况。本研究结果中心前区不适等症状发生率较多，可能与CHF本身最常见的症状为胸闷气短有关，患者的焦虑抑郁往往与此相关，故症状谱也类似。临床如何区分患者的症状究竟来自躯体还是心理非常重要。从临床实际来看，对于患者胸闷、气短、无力的加重，需通过症状和体征的特点，与运动、体位的关系，血浆脑钠肽水平的变化，以及心理状况评估来综合分析判断，有助于明确进一步的诊断和治疗。

将PSS作为因变量，心功能分级、焦虑、抑郁、年龄及文化程度作为自变量进行Logistic回归分析显示，抑郁、焦虑、心功能分级是PSD的独立危险因素。患者心功能越差，其PSS也更为严重。抑郁、焦虑越为严重，PSS的发生率也越高，且抑郁、焦虑的OR值明显高于NYHA分级。因此，抗心力衰竭治疗的同时干预焦虑、抑郁，可明显减少CHF患者PSS的发生。最近Hopeful Heart研究[21]试图证明联合治疗心力衰竭和抑郁症与常规治疗心力衰竭相比在改善患者生活质量方面更有优势，该研究目前尚在进行中。

综上所述，CHF患者存在较多的心身症状、焦虑和抑郁状态，心身症状发生率高于焦虑、抑郁，焦虑、抑郁和NYHA心功能分级对PSS有显著影响，临床上对于CHF患者不仅要注重其躯体疾病，同时应关注患者的心理状况，对于CHF伴焦虑、抑郁等心身症状者，抗心力衰竭常规治疗联合必要的心理干预治疗，通过降低心身症状、焦虑、抑郁的发生率，提高CHF患者生活质量，降低住院率和病死率。