中国医师非维生素K拮抗剂口服抗凝药知识掌握程度的调查分析

胡志成，刘尚雨，沈利水，涂斌，吴灵敏，王鹏，刘立旻，丁立刚，郑黎晖，姚焰

以静脉血栓栓塞症（VTE）、心房颤动（房颤，AF）为代表的血栓栓塞性疾病在我国日趋常见。口服抗凝药（OAC）是预防和治疗该类疾病，减少致死及致残率的有效措施。非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）因服药方便、疗效确定等优点已被各大指南推荐为VTE、非瓣膜性AF等疾病抗凝治疗的首选用药[1-3]。良好的药物相关知识是临床医师正确开具药物、处理药物不良事件及开展患者用药教育的前提。NOAC在临床已迅速普及[4]，但我国临床医师对于NOAC知识知晓程度尚不明确。因此，我们通过问卷调查我国医师NOAC知识知晓情况，为未来针对性制定医学继续教育策略提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象于2019年10月10日至13日第30届长城心脏病学会议期间于会场内部署展台，招募参会医师填写调查问卷。排除标准：对问卷不理解及问卷回答不完整者。

1.2 问卷调查采用改良的抗凝知识工具（AKT）调查问卷[5]，内容包括被调查医师的人口学资料、临床工作特点及NOAC知识共30道题目，其中被调查医师的人口学资料和临床工作特点10道，NOAC相关知识20道。经过培训的调查人员派发纸质问卷或电子问卷二维码，协助被调查者理解问卷内容，但不暗示答案。完成后由调查人员现场回收纸质问卷或确认电子问卷填写完成。

1.3 结果判定完成所有问卷题目视为有效问卷，纳入统计分析。NOAC知识根据AF、VTE等疾病指南及相关文献综合拟定[1-3]，若答案与现行观点一致视为正确答案，若与现行观点相悖、回答“不知道”或不回答视为错误答案。正确率≥80%定义为知晓良好。

1.4 统计学处理所有数据采用SPSS 22.0软件完成统计，符合正态分布的连续型变量采用均数±标准差进行描述，不符合则采用中位数（四分位数间距）进行描述。计数资料采用频率或百分比进行描述。将临床医师人口学资料等因素设置为自变量，NOAC相关知识知晓良好与否为因变量进行单因素Logistic回归分析。筛选P＜0.20的自变量进入多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况共向597名医师发放调查问卷，回收有效问卷578份。其中男性294例（50.9%），拥有博士和硕士学位的调查者分别占2.6%和43.4%。执业时长在20年以上的医师比例为34.1%。最常见职称为副主任医师及以上（50.9%）。NOAC知识知晓良好组（知晓良好组）和NOAC知识知晓不良组（知晓不良组）的医师分别为226位（39.1%）和352位（60.9%）。两组被调查医师的学历、执业机构所在地、职业机构级别存在差异（P＜0.01，P＜0.05），具体人口学资料情况见表1。

表1 被调查医师的基本特点

2.2 NOAC知识知晓情况所有被调查者正确作答NOAC知识问题的题数为14.8±1.9。知晓率较低的问题为患者服药过量的处理措施（10.0%）、单次漏服的危害（31.1%）及降低NOAC服用期间副作用发生率的方法（38.1%）。知晓率较高的问题为患者需严格按医嘱服药（100%）、在进行手术或医疗操作前患者需告知外科医生、牙医或其他健康专业人士正在服用NOAC（95.7%）以及患者需告知医护人员其正在服用NOAC（95.3%），具体答题情况见表2。

表2 被调查医师对于NOAC相关知识的作答情况

2.3 NOAC知识知晓的预测因素单因素Logistic回归分析结果提示：被调查医师具有博士学历、执业于三级甲等医疗机构为知晓良好的预测因素、执业地点位于西部地区为知晓不良的预测因素（表3）。

表3 NOAC知识知晓与否的单因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果提示：具有博士学历[优势比（OR）=3.70，95%置信区间（CI）：1.49～9.17，P＜0.01]、执业于三级甲等医疗机构（OR=1.51, 95%CI：1.07～2.13，P＜0.05）更倾向于NOAC知识知晓良好。执业地点位于西部地区更倾向于NOAC知识知晓不良（OR=0.42，95%CI：0.27～0.66，P＜0.01）。

3 讨论

自上世纪五十年代，华法林已被证明可有效的预防和治疗血栓栓塞性疾病[6]。但频繁监测血液指标及反复调整药物剂量使该药应用繁琐。无需常规监测凝血功能及调整用药剂量的NOAC自上市之初就受到高度关注，并迅速得以推广[7]。NOAC相对华法林用药明显简化，但临床中仍有其特殊的注意事项。临床医师需充分了解相关知识方可做好患者的健康教育、发挥药物效力、减少药物副作用发生率。本研究提示我国医师对于NOAC治疗知晓程度总体偏低，具有博士学历、执业于三级甲等医疗机构的医师倾向于知识知晓良好，而执业地点位于西部地区的医师倾向于NOAC知识知晓不良。

相对于华法林，NOAC半衰期较短，单次漏服即可导致血药浓度不达标，使患者暴露于血栓栓塞的风险中，而过量服用可发生各种出血并发症。因此，NOAC对于服药依从性较华法林有着更为严格的需求[8]。2020欧洲心脏学会房颤复律指导指出：目前尚无评估NOAC抗凝质量的手段，复律前需通过口头确认或药片计数明确患者NOAC服药依从性[9]。本团队既往研究指出我国真实世界中NOAC服药依从性并不理想[10]，开展患者健康教育可提高治疗依从性[11]。此外，NOAC也存在和华法林相同的出血副作用，抗凝前开展患者出血风险评估、治疗中尽量降低出血发生概率、尽早发现出血征象，及时对症处理对于用药安全至关重要[12]。医师对于NOAC知识知晓是上述医疗行为的基础。本研究提示我国医师对于漏服及过量服用药物、药物副作用相关知识总体不足，将导致患者无法从医师处获得有效的健康教育信息，最终削弱药物疗效。未来各医学会和医师协会应为医师的继续教育提供更多机会，医师也需提高自身专业水平和业务素质。

本研究发现执业于三级甲等医疗机构的临床医师更倾向于NOAC知识知晓良好。三级甲等医疗机构大多为所在地区的医疗中心，外出进修、参加学术会议及开展学术交流的机会明显更多。我国房颤质控报告表明高级别医疗机构在房颤诊疗中多项关键医疗质量指标均明显优于低级别医院[13]。良好的医疗质量的基础来源于医师对疾病和治疗手段的理解和认知，这与本研究执业于三级甲等医疗机构的医师更倾向于NOAC知识知晓良好的结论相互印证。此外，本研究发现具有博士学历的医师更倾向于NOAC知识知晓良好。拥有博士学历的临床医师通常接受了完善的医学教育，医学专业信息获取渠道较低学历医师更广泛，易获得最新的临床资讯。同时，拥有博士学历的临床医师多具有较好的学习习惯，自我更新专业知识的欲望更为强烈。此外，具有博士学位的医师就职于三级甲等医疗机构的比例高、继续教育机会更多[14]。事实上我国医疗服务的目前及未来的主力仍是基层医疗机构和医疗人员，只有提高基层医疗人员知识水平才能提高基层医疗机构诊疗水平[15]。未来需进一步加强针对基层医疗机构人员的继续教育，更新医师知识体系，提高医疗质量和患者健康教育水平[16]。

我国幅员辽阔，各地经济发展和医疗水平差异显著[17,18]。本研究中执业地点位于西部地区的医师NOAC知识知晓良好比例明显低于其他地区，考虑原因如下：首先，西部地区执业医师数量偏少，每位医师需承担更多的临床工作，高强度工作可导致医师职业倦怠，学习积极性下降[19]。其次，西部地区招揽卫生人才相对困难。近年来我国执业医师数量整体上升，但部分西部地区仍然落后，这与招揽卫生人才困难直接相关[20]。此外，西部地区医师学习机会相对较少。在心血管领域，学界最为著名的长城心脏病学会议、中国心脏大会、东方心脏病学会议等常年在东部地区举办，西部地区医师参会不便，较难获得最新学科资讯。值得注意的是，近年来越来越多的学术会议改为线上举办并免费全网直播[21]，继续教育资源跨越了地区障碍呈现出前所未有的公平。西部医师应抓住机遇，积极参加继续教育活动，以此为契机提高自身业务知识。

随着NOAC在临床上广泛应用，基层医院接受应用该类药物的患者日益增多。如何规范应用NOAC以确保疗效，减少副作用发生率已成为临床亟待解决的问题。提高医师NOAC知识知晓是解决上述问题的关键。未来可开展针对西部地区、基层医院医师的抗凝继续教育项目，改善医师NOAC认知水平，最终提高我国血栓栓塞性疾病的治疗水平。本研究中研究对象均为2019年第30届长城心脏病学会参会医师，对于我国全体医师代表性存在一定程度的缺陷，未来可开展更广泛的调研并观察接受相关继续教育后的临床医师对于NOAC知识知晓的改善程度。