系统性红斑狼疮患者糖皮质激素维持治疗抑郁风险预测模型的构建*

陈如梦，程喜荣，苏 悦，陈立夏

(南京中医药大学第二附属医院：1.风湿免疫科；2.护理部，南京 210000)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种伴有多系统损伤的慢性自身免疫性疾病[1]。目前，糖皮质激素维持治疗是临床上治疗SLE的主要方式，通常在急性发作期进行大剂量糖皮质激素诱导治疗，在缓解期进行小剂量糖皮质激素维持治疗[2]。虽然，近年来SLE患者的生存率大大提高，但病程迁延，药物治疗不良反应大，可累及皮肤、胃肠道、心血管、内分泌及生殖系统等，伴随着脏器功能损伤的各种心理问题尤为突出。研究表明，糖皮质激素维持治疗的SLE患者情绪障碍发生率较高，尤其抑郁占40%～68%[3]。多数患者需要在相当长的时间内带病生存并存在不同程度的负面情绪反应，心理功能和社会功能也受到不同程度的影响，生活期望也随之下降[4]。目前国内外研究者针对SLE糖皮质激素维持治疗患者抑郁的研究多聚焦于现状研究、临床干预策略研究及回顾性影响因素研究等[5-6]，缺乏对患者早期抑郁风险相关危险因素的探索及预测模型的建立。因此，本研究旨在建立适合SLE糖皮质激素维持治疗患者抑郁发生的早期风险预测模型，为临床工作中早期识别SLE糖皮质激素维持治疗抑郁发生的高危人群，制订相应的干预策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2019年1月至2020年10月于本院风湿免疫科治疗的SLE患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合国际狼疮临床协作组织2009年提出的SLE分类标准，并全面结合临床资料确诊为SLE；(3)糖皮质激素维持治疗≥1年；(4)自愿参与并签署知情同意书。排除标准：(1)意识障碍或有严重失语和认知功能障碍者；(2)存在重要脏器衰竭、严重感染或其他严重并发症者；(3)服用抗抑郁或镇静类药物者；(4)调查过程中不能很好配合者。最终共纳入患者288例，男45例，女243例；平均年龄(34.58±10.74)岁；平均用药时长(7.98±6.6)年。按照患者入院先后时间顺序以3∶1比例将其分为建模组216例和验证组72例，比较两组患者一般资料和疾病相关资料，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得本院伦理委员会审批(2019-259-01)。

表1 研究对象一般资料

1.2 方法

1.2.1患者一般资料及疾病相关资料收集

本研究采用一般资料及疾病相关资料调查表收集患者资料，该调查表是由研究者基于前期研究基础[7]并通过查阅相关文献资料、咨询风湿免疫科医疗专家自行设计，共包括20个危险预测因子。(1)一般资料：性别、年龄、居住地和婚姻状况等；(2)疾病相关资料：病程、用药时长、住院次数和手术史等。

1.2.2调查工具

1.2.2.1抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)

此量表由ZUNG[8]编制，共包括20个条目，其中有10个条目为正向计分(1～4分)，10个条目为反向计分(4～1分)。将20个条目得分相加为粗分，所得粗分与1.25相乘后结果取整数为标准分。依据中国常模结果，SDS标准分为53分，<53分判为无抑郁，53～62分判为轻度抑郁，63～71分判为中度抑郁，≥72分判为重度抑郁。该量表的Cronbach′s α系数为0.902。

1.2.2.2社会支持评定量表(social support rating scale，SSRS)

此量表是肖水源[9]在借鉴国外量表的基础上，结合我国实际情况编制设计的，包括3个维度(客观支持、主观支持和对支持的利用度)，共10个条目。量表总分为12～66分，总分和各维度得分越高，说明社会支持程度越好，≤25分判为社会支持度差，26～35分判为社会支持度一般，36～45分判为社会支持度良好，≥46分判为社会支持度高。该量表的Cronbach′s α系数为0.898。

1.2.2.3SLE疾病活动性指数量表(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)

该量表是风湿病专家小组[10]开发的狼疮疾病活动的全球评估验证模型。共24项观察指标，总分105分，0～4分判为基本无活动；5～9分判为轻度活动；10～14分判为中度活动；≥15分判为重度活动。该量表得到狼疮研究领域的专家共识，是对SLE患者过去10 d内的疾病活动情况进行评估的可靠而有效的工具。

1.2.2.4匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表

该量表的中文版由刘贤臣等[11]译制，共21个条目，包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍7个维度，每个维度按0～3等级计分，总分范围0～21分，≤7分判为睡眠质量较好，>7分判为睡眠质量差，总分越高则睡眠质量越差。该量表的Cronbach′s α系数为0.840。

1.2.2.5疲劳严重度量表(fatigue severity scale，FSS)

该量表由美国学者KRUPP编制[12]，被推荐为最适于评估SLE患者疲劳状况的量表。共9个条目，总分为9分，>4分评定为疲劳，分数越高代表疲劳越严重。该量表能很好地区分疲劳严重程度，已被证实具有可靠性、高灵敏度和内部一致性。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 SLE糖皮质激素维持治疗患者抑郁发生情况

288例患者中，抑郁患者共168例(58.33%)，得分(56.05±8.76)分；其中，轻度抑郁114例(67.86%)，得分(57.89±2.22)分；中度抑郁46例(27.38%)，得分(67.14±2.10)分；重度抑郁8例(4.76%)，得分(73.13±0.72)分。建模组发生抑郁患者129例(59.72%)，验证组抑郁患者39例(54.17%)。

2.2 患者抑郁的单因素分析

建模组中，无抑郁与抑郁患者性别、年龄、居住地、医疗保障、照护类型、住院次数、吸烟史、饮酒史、FSS得分情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、工作/学习状态、SSRS得分、SLE病程、用药时长、手术史、糖皮质激素日平均剂量、SLEDAI得分、PSQI得分情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 建模组患者抑郁的单因素分析[n(%)]

2.3 患者抑郁的多因素logistic回归分析

以患者是否发生抑郁作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的11个变量作为自变量，进行logistic回归分析。结果显示，糖皮质激素日平均剂量、睡眠质量(PSQI得分)、社会支持度(SSRS得分)和家庭人均月收入为患者发生抑郁的独立影响因素，见表3。

表3 患者发生抑郁的logistic回归分析结果(n=216)

2.4 抑郁风险预测模型的构建及预测效果分析

根据logistic回归分析结果，抑郁风险列线图模型，见图1。每个影响因素都可参照第1行的分值标尺得出相应的分值，将所有存在的影响因素得分相加即总分，由总分可以找到相应的抑郁发生概率。利用列线图模型计算每例患者发生抑郁的风险，并制作ROC曲线，评估列线图模型区分度。ROC曲线下面积为0.893，灵敏度为85.7%，特异度为83.0%，见图2。列线图模型的校准曲线为斜率接近于1的直线，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=16.946，P=0.049 6，见图3。

图1 预测患者抑郁风险的列线图模型

图2 列线图模型预测患者抑郁风险的ROC曲线

Apparent：未校正的校准曲线；Bias-corrected:校正后的实际抑郁风险预测能力;ldeal：抑郁风险理想模型的预测。

2.5 预测模型的外部验证

按照研究对象住院时间先后顺序，选取最后入组的患者72例作为外部验证数据集，其中实际发生抑郁39例。ROC曲线下面积为0.902，灵敏度为89.71%，特异度为71.24%。

3 讨 论

3.1 构建SLE糖皮质激素维持治疗患者抑郁风险预测模型的临床价值

本研究结果显示，288例SLE糖皮质激素维持治疗患者中发生抑郁者共168例(58.33%)，得分为(56.05±8.76)分，远高于全国常模(29.78±10.07)分[13]，与张文皓[14]研究报道相似。同时，MAK等[15]研究发现，SLE糖皮质激素维持治疗患者抑郁状况不仅高于正常人群(10%)，在社会人口学及疾病相关信息具有可比性的前提下，还高于类风湿关节炎和痛风等风湿性结缔组织疾病人群。提示临床医护人员应加强对此类患者心理健康的关注，早期识别患者抑郁的高危因素，及时给予针对性疏导和干预，协同促进患者疾病治疗。本研究基于糖皮质激素日平均剂量、睡眠质量、社会支持度和家庭人均月收入这4项独立影响因素，建立了预测SLE糖皮质激素维持治疗患者抑郁发生的列线图模型，结果显示，该模型具有良好的区分度和较好的校准度。模型通过提供个性化、基于证据、高度精确的风险估计，有助于临床医护工作者在患者入院初期做出评估与管理相关的决策，直观地评估各项因素的不同水平状态对SLE糖皮质激素维持治疗患者抑郁发生的影响，以甄别高风险患者。同时，因列线图将概率可视化，临床医护人员可及时观测SLE糖皮质激素维持治疗患者抑郁风险评估结果，对存在抑郁风险的个体及早采取针对性预防和护理措施，阻止患者抑郁情绪的进一步恶化，减少因情绪障碍导致的不良治疗结局的发生，从而协助改善患者疾病治疗的长期效果。

3.2 SLE糖皮质激素维持治疗患者抑郁的影响因素分析

3.2.1患者服用糖皮质激素日平均剂量和PSQI得分越高，抑郁发生风险越高

本研究结果显示，服用糖皮质激素日平均剂量和PSQI得分是SLE糖皮质激素维持治疗患者抑郁发生的独立影响因素，当患者使用糖皮质激素日平均剂量越大、睡眠质量越差，其发生抑郁的风险越高。临床研究表明，疾病活动度上升时，SLE患者需要增加糖皮质激素的使用量来改善自身症状。INOUE等[16]研究显示，SLE糖皮质激素维持治疗患者的抑郁程度与其激素服用剂量和PSQI呈正相关，在二者的相互作用下导致患者抑郁情绪的产生。激素使用量增加表明患者疾病活动性指数升高，病情加重，患者发热、精神症状或关节疼痛等症状越明显[17]。同时，糖皮质激素治疗带来的各种不良反应更加严重，可造成神经内分泌一时性失调，入睡困难、易醒或早醒、睡眠深度下降，夜间频繁出汗或者被热醒，打乱了原本的睡眠时间，导致患者出现疲乏、免疫功能低下，加重患者抑郁、焦虑等负性情绪。如果患者自我调节不良，会出现睡眠质量较差加重自身病情的恶性循环。提示SLE患者在糖皮质激素维持治疗期间应重视自身病情的控制，尽可能消除或减少诱发病情加重因素的产生，保持良好的睡眠习惯，增强自身免疫力，降低疾病活动程度，控制糖皮质激素使用剂量，从而降低患者的抑郁风险。

3.2.2患者SSRS得分和家庭人均月收入越低，抑郁发生风险越高

本研究结果显示，社会支持度、家庭人均月收入是SLE糖皮质激素维持治疗患者抑郁发生的独立影响因素，当患者的社会支持度越差、家庭人均月收入越低，其患抑郁风险越高，与巫雅萍等[18]研究结果一致。良好的社会支持是SLE患者重要的社会资源与情感支持。患者获得足够的信息支持、稳定的关系和情感联系是良好情绪控制的重要保证，也是患者有效应对的重要前提[19]。家庭人均月收入的高低可反映患者客观社会支持度的高低。据报道，中国内地SLE患者的抑郁水平高于中国香港患者，与社会经济状态的差异存在一定关系，如收入、医疗保障等[20]。糖皮质激素维持治疗的患者需定期至医院复诊并坚持长期药物辅助治疗，如钙剂、胃黏膜保护等药物，长年累月医疗费用较高导致患者承受较重的经济负担。虽然我国医疗保险普及范围逐渐扩大，大部分患者享有医疗保障，但是由于医疗保障的局限性，SLE并未包含在大病医疗病种之内，也仅限部分地区将SLE纳入门诊大病统筹的病种。患者长期面临的经济负担加重其心理负担，容易出现抑郁、焦虑等负性情绪，影响其治疗信心。因此，医护人员在工作中应努力为患者提供详细全面的疾病知识与相关治疗信息，关注患者情感需求，鼓励患者发现身边的资源，主动寻求外界的物质、信息和情感支持，从多方面加强自身的社会支持度，创造积极的体验和情绪。对于经济压力较大的患者，建议医护人员多给予关心和支持，在不影响治疗效果的前提下，为患者选用经济成本较低的药物和治疗方案，减轻患者的经济负担。

综上所述，本研究构建的预测SLE糖皮质激素维持治疗患者抑郁风险列线图模型，具有良好的区分度与准确度，可为临床早期预测SLE糖皮质激素维持治疗患者抑郁风险并及时采取针对性干预措施提供参考。本研究的局限性在于样本量较小，且为单中心研究，有待进一步开展多中心联合的大样本研究，以修正预测模型。