代际方案在老年痴呆患者中的应用研究进展

罗姣，刘艳丽，周丽君，魏齐斐，张奇，刘小菲，王鑫源

（山东中医药大学 护理学院，山东 济南250355）

老年痴呆作为一种慢性进展性疾病， 目前尚无完全逆转和治愈的有效方法， 而药物治疗对老年痴呆患者的健康有一定的不良反应。因此，越来越多的学者建议将非药物疗法作为痴呆患者的首选治疗方法[1]，如音乐疗法、怀旧疗法、代际方案等非药物疗法都对老年痴呆患者的生活质量和心理健康产生积极的影响。已有研究显示，代际方案可以改善痴呆患者的认知功能，增加其社交互动和互动参与度，改善负性情绪，提高生活质量，从而延缓痴呆进展，对痴呆症的未来治疗具有较大的潜力[2-3]。 在此情形下，国外许多社区和长期护理机构将代际照护方案广泛的应用到老年痴呆患者的治疗和护理中， 而国内代际方案在老年痴呆患者上的应用尚处于理论研究阶段。 笔者通过对国内外代际方案在老年痴呆患者中应用的研究现状进行综述， 旨在为我国代际方案在社区老年痴呆患者护理发展提供参考。

1 代际方案相关概述

1.1 概念 代际方案（intergenerational programs,IP）是纽曼提出的一种社会人类服务形式， 涉及年轻和年长群体成员之间持续的、有组织的互动，以使所有参与者受益[4]。 它是一种将老年人和儿童聚集在一起的非家庭代际互动。它提供了一种社会工具，在年长和年轻一代之间建立有目的、 持续的资源交流和学习[5]，促进跨代个体之间的合作、互动和交流。 研究发现，代际方案对年轻一代和年长一代都有好处，年长痴呆患者的益处为提高活动的参与度、 改善认知、减轻抑郁症状以及减少抗精神药物使用，而年轻一代取得积极成果包括对痴呆患者采取更积极的态度、提高社交技能和增强自信等[6]。 代际方案最早在美国开始， 第一次有儿童和老人参与的项目可以追溯到60 年代[7]，自1965 年“寄养祖父母”项目出现后，代际方案已经正式存在，从此各种代际项目蓬勃发展，并且由此开发了许多不同类型的代际方案[8]，例如社区代际共享现场护理计划[9]。 Gans 等[10]为了应对COVID-19 大流行， 提出了将线下面对面的互动转变为线上虚拟TimeOut@UCLA 的创新形式，提供了一种通过远程网络代际互动缓解老年痴呆患者的孤独感，缩小老一辈和年轻一代之间的数字鸿沟。

1.2 理论基础

1.2.1 人格理论 人格理论由Kitwood[11]提出，他阐述了个体应享有的权利和尊重， 特别是痴呆患者的权力和尊重， 并建议家庭成员和专业护理人员负责提供支持痴呆患者人格的护理， 以及在关系和社会存在的背景下给予人尊重和信任，任何人的个性，无论其年龄或能力如何，都需要满足人类基本的需求，包括（a）依恋、（b）舒适、（c）身份、（d）职业和（e）包容，并且使用个人经验来满足患者的需求，以此提供“以人为本”的核心护理。 当一个人的需求和经历被忽视时， 其生活质量下降，表现为情感淡漠、脱离和干扰行为。 针对痴呆患者和儿童个人需求和兴趣的各种娱乐治疗项目显示了对家庭关系、个人健康、生活质量的积极影响[9]。

1.2.2 群际接触理论 Allport[12]的群际接触理论为代际方案的应用提供了理论基础， 它旨在改善不同群体成员之间相互接触的态度， 即改变其消极态度并产生积极的态度。 同时规定了群体间积极关系所需要的基本条件，例如：来自利益相关者的传统联系支持、群体间联系的共同目标、群体成员之间的合作和参与者的共同地位，后来由Pettigrew[13]增加了友谊的机会。并且接触理论在人格理论的保护下，为提升参与者人格和福祉的代际接触方案提供了一个框架[14]。 共享站点代际项目就是根据群际接触理论原则，在同一地点同时向儿童和老年人提供服务项目，并且为患有痴呆症的老年人提供非常适合的刺激性接触环境， 促进两代人积极参与活动及提高生活质量[15]。 此外，基于其理论的代际方案干预的综述报告了6 个潜在的好处， 如减少年龄刻板印象和加强代际团结，提高儿童的同理心和自尊，改善情绪，重新融入家庭和社区生活，减少老年人的孤独感[16]。

1.2.3 生命周期理论 代际方案是以传统埃里克森（Erikson）的生命周期理论为基础建立[17]，该理论基于这样一种观点，即儿童和老年人之间的关系为两者带来好处，在发展阶段，生命周期理论指出了平行发展需求，在两代人之间有着独特的协同作用，涉及跳过几代人之间的互动，其基础是自然家庭中的代际协同作用可以在社会模式中捕捉到[18]。 代际方案可以通过降低社会孤立和孤独的风险， 成为老年人健康的关键促进因素[19]。 此外，儿童通过代际方案与老年人建立友谊和培养对老年人同理心，并接触老年人积累的知识和经验，可以更好地理解生命周期的变化[20]。

1.3 代际方案的干预内容和形式

1.3.1 跨代娱乐活动 包括叙事节目、艺术节目、游戏节目，通常叙事节目就是讲故事或阅读，旨在刺激回忆记忆和交流互动，艺术节目可以包括绘画、舞蹈运动和音乐等，此外，还有游戏节目如传统游戏和新兴游戏，传统游戏有桌面游戏，而新兴游戏则包含严肃游戏[21-22]，传统桌面游戏对轻度和中度痴呆患者的认知有积极的影响。

1.3.2 跨代教育活动 包括代际课程、 技能学习和痴呆知识教育， 这些不仅增加痴呆患者痴呆症相关的知识和技能， 还可以让年轻的参与者更深入地了解什么是痴呆症，痴呆症的感觉是什么，以及如何与痴呆患者更好的互动和交流。

1.3.3 其他活动 包括跨代蒙台梭利活动， 如按类别或时间顺序对图像进行排序， 让参与者寻找隐藏的物体，并练习其精细的运动协调，研究者发现这种活动特别适合痴呆患者， 因为其通常包括痴呆患者可以识别的材料， 这刺激了患者的认知功能和社交能力[23]。 此外，活动地点可在住宅、学校、社区照护中心、远程网络，大多数活动持续时间最短4 周，最长7年，每周1～2 次[5]。且代际方案因环境而异分为3 种模式：代际护理模式，以中心探视为基础，即一代人在特定中心探访另一代人；共享校园模式，为两代人提供设施并设有代际护理公共区域；家庭日托模式，适用于24 h 护理的老年人[24-25]。 在物理环境方面提供具有刺激性的环境条件和足够挑战性的活动也有助于减少与痴呆症相关的不良行为、沮丧和冷漠等。 最重要的是实施者要接受专业培训， 并需要社会工作者、娱乐理疗师医护人员、志愿者和教师的共同参与。

2 代际方案在老年痴呆患者中的应用效果

2.1 改善老年痴呆患者的认知功能 代际方案可能会让老年人参与到一个更丰富的环境中， 促进神经系统再生， 减少与衰老相关的认知衰退。 具体来说，长期接触对认知、身体和社交都有要求的代际方案可能会刺激大脑可塑性，并创建新的神经通路，促进认知能力的提高[26]。 值得注意的是，有研究在干预后观察到， 个体在日常生活活动方面的智力持续增高[27]。 Carlson 等[28]详细报告了与代际相关的记忆和执行功能区域的神经变化(即左前额叶和前扣带皮层的大脑活动增加），并阻止或扭转了男性参与者海马体积的下降， 进一步表明代际方案可以促进老年个体参与社会活动、接触新鲜事物，减缓记忆衰退，这对认知功能的改善具有积极作用。 Tamburri 等[29]安排痴呆患者和高中生共同参与三季的代际合唱团项目，每4～6 周进行1 次选择性认知功能评估，研究发现痴呆患者的认知功能没有显著下降。研究表明，尽管老年痴呆神经病理具有潜在的进展性， 但通过参与代际合唱团，可能会保留痴呆患者的选择性认知功能以及缓解其心理社会疾病。此外，Sakurai 等[30]在轻度认知障碍患者中实施代际阅读方案， 结果发现患者海马体积的减少与认知分数的下降有显著相关性，表明代际方案对患者海马萎缩有保护作用，可以改善或维持其认知功能，延缓痴呆进展。

2.2 改善老年痴呆患者的负性情绪，减少抗精神类药物的使用 痴呆患者最常见的症状是冷漠、抑郁和焦虑等，这些行为症状通常采用抗精神病药物治疗[31]。但大多数的抗精神病药物都有一定的负作用，而代际方案为痴呆患者提供了一种简单、安全、有效的非药物干预方法，在改善痴呆患者负性情绪，减轻抑郁症状以及减少抗精神药物有积极的影响。 孙靖凯等[32]探讨家庭代际支持对失能老年人抑郁状况， 结果发现，子女提供的生活照料支持、子女经常探望有助于改善失能老人的抑郁状况（P＜0.05）。 研究表明，在代际互动中可以减轻失能老人内心的抑郁情绪。Baker 等[33]的代际设计挑战赛随机将学生小组（n=59），分配到24 例患有认知障碍的老年居民中，15 周内学生与患者会面4 次，干预后患者的积极情绪和消极情绪方面有显著改善，例如：在学生访问之后，他们感觉更积极（即更快乐、更平静和更有价值），而不消极（即悲伤或焦虑）。 此外，有研究表明，代际方案不能改善痴呆患者的抑郁状况， 但可以通过增加活动来减轻抑郁症状[34]。这与台湾学者Lu 等[35]研究中提到的2 项研究结果一致，痴呆患者的抑郁症状呈下降趋势，且在养老机构中从事愉快的代际活动可以减少患者的用药量。

2.3 提高老年痴呆患者对活动的积极参与水平，增加社会互动 社会隔离与不良健康结果的风险增加有关，包括功能下降、认知能力下降和痴呆。 研究显示，代际方案中的一对一互动是影响痴呆患者快乐的最关键因素，并对其注意力和执行力产生较大影响，这种影响可以使患者能够延长参与活动的时间。Bourgeois 等[23]通过研究代际蒙特梭利课后方案对有记忆障碍的老年人的影响， 发现当孩子在场时老年人的活动参与度显著提高， 其生活质量和认知状态的维持在参与项目前后有显著改善。Jarrott[36]等对痴呆患者实施代际活动，干预23 个月后患者的Ⅱ型行为水平在参与活动期间更高（P＜0.05）。此外，在代际活动中工作人员提供的适当线索有助于减少患者的行为脱离，提高其社会活动的参与度[37]。 事实上，随着认知损伤的增加， 痴呆患者正常活动的参与度减少了，但在参与代际方案的干预的过程中，痴呆患者通过与儿童、青年及其他患者沟通交流，增加社会活动参与度及社会互动， 减轻痴呆患者的社会隔离和孤独。

2.4 改善老年痴呆患者的生活满意度和幸福感，提高生活质量 随着病情的进展， 老年痴呆患者的日常生活能力、认知能力以及社会交往能力逐渐减退，严重影响其生活质量。因此，探寻有效的代际干预以延缓老年痴呆患者病情发展， 提高患者生活质量极其重要。在美国俄亥俄州克利夫兰市，George 等[38]招募15 例轻度至中度痴呆患者参与者随机对照试验，干预组参加每周1 次、每次1 h 的代际唱歌、阅读、写作及生活史回顾会活动， 而对照组参与同伴教育研讨会，5 个月后定性分析发现代际方案可以显著地减轻痴呆患者的压力，提升其使命感和价值感，并对生活质量产生积极的影响。最近，Makrin 等[22]使用欧洲创新性的代际严肃游戏来治疗痴呆患者（即“桥梁”方案），该方案针对痴呆症的认知和行为症状开发了8 个严肃游戏原型(实体、数字或虚拟)和创新联合创造跨代研讨会，并在希腊、意大利等国家组织了2次游戏测试研讨会， 用手机数据来评估游戏的影响。研究表明，该方案通过促进痴呆患者参与活动及与不同群体互动的方式提高了生活满意度，有助于幸福感的提升，该项目可以让研究人员意识到代际游戏可以作为改善痴呆患者生活质量的工具，并让其认识到代际游戏的重要性和可行性。 此外，Lu 等[35]通过系统评价和荟萃分析评估代际方案对痴呆患者的有效性，发现代际方案对痴呆患者的生活质量没有显著改善，原因可能为生活质量是与生理、心理、情感和社会相关的多层概念，该研究纳入文章的生活质量评估维度不统一，且短期干预不能评估各种生活质量的维度。 因此，未来的研究须关注痴呆患者的每个生活质量维度与其代际参与之间的关系， 以此准确评估干预对痴呆患者生活质量的影响。

3 展望

综上所述， 代际方案的应用研究存在的不足包括：缺乏多中心、大样本的随机对照试验，方案和研究设计差异大，各方案的时间、频次、方式不一致等。代际方案在国内的应用尚在起步阶段，未来的研究，可从我国的实际情况出发，与中国传统文化相结合，跟随科学技术的发展， 用智慧医疗和互联网服务对其加以优化，提高社会效益和经济效益；社区医护人员积极考虑代际方案，重视代际方案，让社区和家庭为痴呆老年人提供持之以恒的代际支持， 从而提高痴呆患者的生活质量； 国内对于痴呆患者代际方案的干预措施也尚未明确规定。对此，未来需开展多中心、 大样本的随机对照试验来探究代际干预的最佳标准方案和效果， 提高其安全性、 可行性和可接受性，以此建立和优化社区痴呆代际照护服务。