疫情特殊时期居家血液透析的前景与挑战

顾雯，倪兆慧

慢性肾脏疾病（CKD）已成为全球重大公共卫生问题之一，约十分之一的人被诊断患有CKD，其中约1 050万人患有终末期肾病（ESRD），多数情况下需要透析治疗或肾移植。此外，全球ESRD患者人数正以每年5%～7%的速度增长，仍有250万至700万人无法获得这些挽救生命的治疗。透析中心血液透析（IHD）作为最常见的透析模式，患者每周必须前往透析中心3次。在疫情常态化背景下，居家血液透析（HHD）具有低新型冠状病毒感染风险、低死亡率、预后良好等优势，再次获得人们的重视。本文将从新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情背景下血液透析（HD）患者现状，HHD的优势及挑战作一综述。

1 疫情背景下IHD患者现状

1.1 疫情封控，HD道路受阻2019年底，COVID-19大流行，全球各地纷纷实行“居家隔离”政策，并建议居民“保持社交距离”。现阶段实施精准防控的“动态清零”策略，能够有效降低老年人、慢性病患者等高危人群感染、重症及死亡率。但这一策略不可避免会造成HD患者小区、透析中心的短期封控，甚至城市全域静默。结合今年上半年上海疫情防控初期实际，无论是透析中心封控、或成为密接次密接甚至感染，患者透析延期、透析间期延长时有发生，而尿毒症心力衰竭、高钾血症同COVID-19一样危及生命。

1.2 IHD患者存在易感性透析患者COVID-19感染风险高，且IHD是HD患者感染的主要危险因素之一。这可能与以下因素相关：（1）透析患者处于免疫失衡状态，易受到感染。虽然目前对肾功能衰竭免疫改变的认识有限，但树突状细胞抗原提呈能力下降、耗竭和失能的CD4+和CD8+T细胞出现的频率增加以及单核细胞和中性粒细胞的低反应性均对感染的免疫应答产生不利影响。另一方面，透析患者通常表现出高水平的促炎细胞因子，与未透析的CKD患者及非CKD患者相比，COVID-19透析患者中IL-6水平显著升高，且与疾病严重程度和预后相关。（2）集中的透析模式。IHD患者必须每周3次往返于住所和血透中心，增加其暴露风险。①往返途中，在公共交通工具、医院及其他公共场有感染风险；②单间透析室很少，且透析时间较长（4～5 h），治疗过程中，存在极大的交叉感染风险。（3）HD患者往往伴随多种感染危险因素，COVID-19明确定义的感染危险因素包括65岁以上、糖尿病、心血管疾病、高血压、免疫缺陷疾病、呼吸系统疾病和癌症，而HD患者大多存在一个以上的危险因素。（4）透析患者大多未接种新型冠状病毒疫苗。

1.3 透析患者感染后预后不良来自不同国家的各种研究报告显示，COVID-19感染导致透析患者16%～35%的死亡率。中国武汉一项多中心回顾性研究报告显示，2020年1月1日至3月10日期间，7 154例维持性HD患者中有154例被实验室确诊为COVID-19，在获得同意纳入研究的131例患者中，治疗出院47例（35.9%），住院43例（32.8%），死亡41例（31.2%）。2020年3月16日至5月4日，在REIN登记处共报告了1 621例COVID-19感染患者，其中344例在中位时间6 d后死于与冠状病毒相关的原因，感染致死率为21%。即使在对人口统计学因素和已知影响疾病严重程度的合并症（包括高血压、糖尿病、肥胖、高龄、心血管疾病或较差的社会经济地位）进行校正后，透析患者的COVID-19感染相关死亡率仍比未透析患者高4倍。

2 疫情时代HHD治疗的优势

COVID-19大流行给IHD带来了巨大的挑战。即使透析中心已实施了许多的感染控制措施来降低疫情传播风险，但疫情仍可能发生。HHD是IHD的一个极具吸引力的替代方案，它将透析与拉开社交距离、消除交通需求相结合；并且与IHD相比，它在临床、经济和生活质量方面也独具优势。

2.1 降低透析患者感染风险及死亡率土耳其一项选取1 036例2020年3月至2021年1月期间行肾脏替代治疗的ESRD患者的研究中，HHD组10个月内未检测到COVID-19感染。而分别来自于法国和英国的两项研究中，HHD患者的COVID-19感染率（1.8%～3.6%）显著低于IHD患者（3.8%～11.5%）。HHD治疗无须每周3次往返医院治疗，患者每月仅需来院1～2次，甚至可以通过互联网医疗进一步减少来院次数，降低患者公共场所和院内交叉感染的风险；同时可显著减少医护人员和患者的接触机会，减少医护感染的风险。而在另一项来自西班牙的研究中，HHD患者的COVID-19感染率似乎与腹膜透析（PD）患者无差异，但PD组病死率为22%，HHD组为0。

2.2 享有高灵活性，不受疫情限制HHD由患者自主操作，不受血透中心关闭和出行限制的影响。相较于今年年初上海疫情爆发时透析中心不得不因血液透析资源饱和而缩短血液透析时间，HHD允许患者采用更为个体化的治疗方案，可以每天进行，避免较长的透析间隙，还可以通过改变血流量、透析液、治疗时间和频率，在治疗计划上提供最大的灵活性的制透析方案。这种灵活性也可以适应患者的需要，通过改变时间表，留出白天的大部分时间供患者工作及娱乐。

2.3 其他优势HHD的临床优势在于可以通过短期、高频的延长透析治疗，减少左心室肥厚，改善长期血压控制，减少心肌负荷，优化体液状态。在日常生活方面，HHD可以提高磷酸盐的清除率，更好地控制心血管危险因素，避免过多给药并减少饮食限制。HHD还可以通过改善高磷血症、睡眠呼吸暂停和不宁腿综合征，改善患者睡眠质量。对儿童来说，HHD还可以增强食欲，加快生长发育，同时提高上学依从性。此外，与IHD相比，HHD的经济成本也显著降低。McFarlane等发现，HHD为HD患者提供了3倍多的治疗时间，成本降低了五分之一。

3 疫情时代HHD的挑战

与IHD相比，COVID-19时代HHD在理论上的优势是能够在家中进行透析，从而减少不必要的感染暴露。然而，HHD患者可能会遇到独特的挑战，如紧张的供应链，透析用品、注射用药、抽血检查难以及时获得。对于这些患者来说，除了在紧急情况下可能缺少医疗支持，导致透析停止，透析频率减少，得到有关技术问题的建议也可能是一大挑战。其他潜在的问题还有与感知脆性增加相关的社会孤立和焦虑引起的心理健康问题。此外，与IHD患者一样，HHD患者同样存在COVID-19感染易感性，感染后死亡率也较正常人群高。

针对以上挑战，远程医疗平台搭建至关重要。远程医疗平台由医生、护理人员、工程师、营养师、社工及照料者等多部门组成。医生通过视频平台采集病史，对患者进行“不接触查体”，查体内容主要包括水肿、容量等情况，并完成电子病例书写及处方。护理人员收集和更新药物清单、透析处方、生命体征和实验室结果，并从HHD流程表中收集远程数据。远程患者监控平台可以提供生物特征信息（如血压、血糖水平、体温和体质量）和治疗参数（如治疗完成、持续时间、中断、警报和超滤）。工程师帮助患者安装软件应用程序，提供指导，测试连接，解决一些患者可能无法获得足够的硬件或技术问题。营养师为透析患者提供饮食咨询和糖尿病饮食管理指导。此外，社工也必不可少，他们通过定期与患者进行虚拟签到，讨论患者情绪困扰、医疗资源获取和管理等问题，并提供建议。家属、朋友、护工等其他照料者可以收集生命体征，协助患者体格检查，若患者存在语言障碍，还可以作为翻译化解困难。

在COVID-19疫情背景下，指导患者保持至少4～8周的供应品储备以缓解供应链短缺的问题。并建议患者在开始和结束时重复使用外科口罩或使用自制的布口罩。如果有可能，应提供处方以保证90 d的所有常规口服药物供应。

尽管HHD的普及面临挑战和障碍，但其在疫情时期具有降低新型冠状病毒感染和死亡风险的独特优势，使其成为一项值得重视的肾脏替代治疗模式。此外，从患者的角度来看，HHD较灵活，且节省了时间，同时改善了患者生活质量。从临床益处角度来看，与IHD相比，患者存活率更高、住院率和不良结局降低。从经济角度来看，HHD可能比IHD带来更高的前期成本，但由于人员、设施和患者运输成本较低，这些成本在长期内可能会被抵消。而未来，HHD普及需要自上而下的变革，包括制定具体的医疗立法及报销政策和组织变革，增强患者对治疗方案的认识和实施HHD的动机。HHD的普及是对现有透析模式的补充，是疫情背景下降低感染风险，并为患者提供最适合其个人需求的肾脏替代模式。

（参考文献略，读者需要可向编辑部索取）