内镜诊断原发性食管结核一例

唐 楠 程中华 冯 珍

1临床资料患者女，60岁，因“咽喉部僵硬感8个月”于2018年8月15日入院，患者2018年1月初无明显诱因下自觉咽喉部僵硬感，伴声音嘶哑，进食后偶有上腹部隐痛，无恶心、呕吐、腹胀，无畏寒、寒战、发热、盗汗，无咳嗽、胸闷、气急等不适。4月13日外院胃镜检查示“食管黏膜病变”，超声内镜(EUS)示“食管中段黏膜隆起，黏膜下层中低回声团块”。病理学检查结果示“食管中段黏膜慢性炎”，结肠镜检查未见异常，给予抑酸治疗无好转。患者既往体健，否认结核病史及结核患者接触史。入院体格检查：生命体征平稳，意识清楚，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：白细胞计数5.09×109/L，血红蛋白122 g/L，血小板计数182×109/L，总胆红素9.3 μmol/L，白蛋白40 g/L，肌酐46 μmol/L，葡萄糖7.0 mmol/L，ESR 12 mm/1 h，CRP 2.89 mg/L，结核菌素(PPD)试验强阳性，T细胞斑点试验(T-SPOT)阳性。2018年8月20日行胃镜检查示“距门齿28 cm食管后壁见一盘状隆起，大小约1.8 cm×1.0 cm，中央凹陷伴浅溃疡，边缘不规则并见颗粒状增生,周边结节大小不等，考虑食管结核可能”(图1)，EUS见“食管壁结构完整，黏膜层增厚，呈不均匀中低回声表现，黏膜下层完整”(图2)。胸部增强CT示“食管中段黏膜稍增厚，右肺中叶及左肺纤维灶，主动脉管壁少许钙化”(图3)，腹部CT示脂肪肝。病灶活组织检查(简称活检)病理学检查结果示：增生的鳞状上皮，见小灶肉芽肿性炎症并多核巨细胞反应及凝固性坏死”(图4)。行免疫组织化学(简称免疫组化)染色，鳞状上皮标志物P40(+)、P63(+)，多核巨细胞标志物CD68(+)(图5)。

图1 胃镜下见食管厚壁一盘状隆起，中央凹陷伴浅溃疡 图2 EUS示黏膜层增厚，黏膜下层完整 图3 胸部CT双肺未见结核病灶 图4 H-E染色示多核巨细胞反应及凝固性坏死(×400)

结合患者临床症状、体征及辅助检查结果，且未找到食管外结核病灶，故诊断为原发性食管结核，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合抗结核治疗。1年后随访，患者咽喉部无不适感，无吞咽困难、发热、咳嗽等不适，2019年7月16日复查胃镜示“距门齿25 cm食管后壁见一处白色疤痕，其余黏膜正常”(图6)，患者共口服抗结核药物治疗18个月，现定期随访中。

图5 免疫组化染色示P63(+)(×200) 图6 抗结核治疗1年后复查胃镜，食管后壁可见瘢痕改变

2讨 论食管结核是由结核杆菌感染所致食管壁炎性肉芽肿性病变，在临床上较为少见。在因结核死亡的尸检病例中，食管结核仅占0.04%～0.20%[1]；在临床占所有消化道结核病例的2.8%[2]。食管结核分为原发性和继发性食管结核两种，以继发性为主，原发性少见，其主要原因为食管鳞状上皮对结核杆菌有较强的抵抗力；食管结构光滑通畅，且进食、饮水及唾液对结核杆菌的冲刷作用可减少结核杆菌在食管留滞的机会；食管周围淋巴组织少，发生淋巴结核的可能性小。原发性食管结核指结核病灶以食管结核为主，结核杆菌直接侵入食管黏膜，身体其他部位无明显结核病灶；继发性食管结核多是因纵隔结核、肺门淋巴结结核和肺结核直接或间接侵入食管壁而引起，以纵隔淋巴结侵入途径多见[3-5]。该患者经内镜活检发现多核巨细胞反应及凝固性坏死，且结肠镜及胸腹部CT检查未见其他器官结核病灶，考虑为原发性食管结核。

胸痛和吞咽困难为食管结核最常见的临床表现，内镜检查可为食管结核的诊断和鉴别诊断提供重要线索。食管结核在胃镜下可表现为溃疡型、隆起型、外压狭窄型、窦道型，其中溃疡型和隆起型较为常见,但在病程进展中，两种类型可互相转换。胃镜下溃疡型病变表现为溃疡底平坦或(和)伴颗粒状增生，溃疡周边黏膜多正常；隆起型病变起源于黏膜或黏膜下，质地较软且表面光滑、完整，易误诊为食管平滑肌瘤[3，6]。该患者胃镜示病灶中央凹陷伴浅溃疡，边缘不规则并见颗粒状增生，符合本病溃疡型最常见的特点。

EUS可将食管病灶的起源、层次结构、回声特点清晰地显示出来，还可以结合细针穿刺(fine-needle aspirate，FNA)进行病理学检查，是诊断食管结核的重要方法之一。食管结核的EUS表现取决于结核病变的病理学分期，增殖性淋巴结炎期可见均质性低回声团块，以毛细血管增生、淋巴细胞浸润为主；结核中期可见不均匀中-低回声，以干酪样坏死为主；斑点状及条索状高回声是结核病变的纤维化或钙化的表现[7-8]。

食管结核组织病理学分型主要分为溃疡型和增殖型[9]。溃疡型多位于食管中段，可浸润至食管黏膜下层，甚至浅肌层，随着病程进展，肉芽组织出现干酪样坏死、破溃，形成溃疡；增殖型多位于食管中段及下段，表现为黏膜下隆起，主要为肉芽和纤维组织增生形成。

食管结核病程进展较缓慢，可有不同程度的吞咽哽咽感，主要取决于病变浸润的程度及类型，部分患者可表现为乏力、纳差、发热、胸骨后疼痛、消瘦等。

但由于食管结核临床少见，且部分患者无结核中毒症状，故易误诊为食管癌。从临床症状、内镜表现、超声图像进行分析，食管结核与食管癌有如下几个鉴别要点：①食管结核病变范围较局限，但吞咽困难症状相对较明显，与病变范围不匹配，可能与病变周围炎症有关，而早期食管癌症状不明显，一旦出现明显吞咽哽咽感或吞咽困难时提示食管癌已为中晚期；②内镜下溃疡型食管结核可见溃疡周边黏膜多正常，早期食管癌糜烂灶多边界清楚，但局部黏膜粗糙处黏膜不规则，无明确边界，常表现为黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点，中晚期食管癌内镜下较易鉴别，主要表现为结节状或菜花样肿物，食管黏膜充血水肿，触之易出血；增生型食管结核，与食管黏膜下肿瘤在内镜下表现相似；③早期食管癌EUS表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶，不会出现斑片状、条索状高回声，食管外膜不会出现增厚，转移的淋巴结与食管外膜无粘连、融合。

既往研究[10]报道食管结核的误诊率较高，可达 65.7%，导致患者接受不必要的内镜手术，甚至外科手术治疗，故提高医师对食管结核的诊断及鉴别诊断水平，对于减少误诊及改善患者的预后具有重要意义。从以下几个方面着手，可提高食管结核诊断准确率：①提高临床医师对本病的认识水平及诊断警惕性；②目前内镜活检阳性率不高，仅为34.3%[11]，可重复多次内镜活检，必要时行EUS-FNA或大块活检以完善病理学诊断；③高度怀疑食管结核的患者若重复活检仍为阴性，可在密切随访下行诊断性抗结核治疗，若病灶缩小，且无肿瘤证据，则可诊断为食管结核；若2个月内无好转，仍应把肿瘤作为首要诊断。

食管结核的治疗原则上采用三联或四联抗结核治疗。在抗结核治疗12～18个月后，多数患者可达到治愈，但仍有部分患者需要接受手术治疗，其手术指征如下：正规抗结核治疗，但病灶继续增大；并发食管严重狭窄、食管穿孔；增殖型病灶超过3 cm；压迫食管引起梗阻症状；不能排除食管肿瘤[12]。

目前，联合胃镜、EUS、CT、MRI、T-SPOT等多种检查、检验手段综合分析可提高食管结核的诊断准确率，其中加强临床医师对食管结核的认识和对病情的全面分析是提高食管结核诊断准确率的关键之一。