重复经颅磁刺激的临床应用与操作规范上海专家共识

上海市医学会脑电图与临床神经生理专科分会

重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是一种颅外无创神经调控技术[1]，已在精神科、神经科、康复医学科用于疾病治疗和脑功能康复，并逐渐覆盖至各级医院，治疗方案亦不断推陈出新。为进一步促进rTMS的临床应用与操作规范，上海市医学会脑电图与临床神经生理专科分会形成以下共识。

1 rTMS作用原理

经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)主要基于法拉第电磁感应定律，其原理为电刺激脉冲产生与放置于头皮的磁刺激线圈垂直方向的磁脉冲，磁脉冲穿透颅骨，在大脑皮质产生感应电流[2]。当感应电流超过局部神经组织的兴奋阈值时，大脑神经细胞发生去极化进而产生一系列生理学变化。rTMS则是在头皮某个部位以固定频率重复施加磁刺激脉冲，引起神经细胞长时程增强(long-term potential, LTP)或长时程抑制(long-term depression, LTD)效应[3]，改变大脑局部兴奋性。随磁刺激脉冲数量的增加，rTMS后续效应将会延长和巩固[4]。

2 rTMS临床应用适应证和禁忌证

2.1 适应症 rTMS临床治疗适应证包括：抑郁症、脑卒中或脑卒中引起的各类功能障碍。针对每个适应证，治疗方案由模式、部位、磁刺激线圈类型、刺激强度、刺激频率、刺激脉冲数和治疗时长等组成，根据循证医学证据给出相应的推荐级别(A为肯定有效，B为很可能有效，C为可能有效)[4-5]。表1为适应证及推荐治疗方案总结[6-9]。

2.1.1 抑郁症 抑郁症是首个被批准的rTMS临床治疗适应证。rTMS是针对抑郁症患者和抑郁发作药物治疗抵抗或不能耐受患者的推荐治疗方案[10-14]。rTMS可单独或联合抗抑郁药物应用于患者抑郁发作急性期的治疗和抑郁发作缓解后的维持治疗。经rTMS治疗有效的抑郁症患者，抑郁复发时可再次应用rTMS治疗[12,15]。治疗方案推荐使用高频刺激左侧背外侧前额叶皮层(DLPFC)或低频刺激右侧DLPFC。急性期患者通常需要每天1次，每周3～5次的刺激治疗，20～30次为1个疗程，根据患者病情和疗效，疗程可延长至6周。巩固期患者的治疗可持续3个月，每周2或3次，再过渡至终止rTMS治疗。对于病情严重、伴有明确消极计划或精神病性症状的抑郁症患者，除开展临床干预研究外，一般情况下不建议单独选择rTMS作为临床抗抑郁治疗的方案[16]。

2.1.2 脑卒中 rTMS可以通过纠正患者脑损伤后适应不良的可塑性或增强康复时适应性的可塑性，进而促进脑卒中患者的功能恢复。目前，rTMS治疗可使运动功能障碍、失语症和偏侧忽略iTBS为间断θ短阵快速脉冲刺激；cTBS为持续θ短阵快速脉冲刺激；M1初级运动皮层；PPC为后顶叶皮层；RMT为静息运动阈值这3种脑卒中后功能障碍患者获益较大[5]。

表1 rTMS适应证及推荐治疗方案

依据不同的功能障碍，rTMS治疗方案有所区别。一般推荐rTMS后续接30～60 min的针对性康复治疗。亚急性期推荐每天1次，每周5次的治疗方案，10～20次为1个疗程，根据患者病情和疗效可连续治疗2～3个疗程。慢性期推荐每天1次，每周3～5次的治疗方案。rTMS的疗效在个体间可存在较大的差异[17]，推荐有条件的医疗单位根据神经环路机制、神经电生理和功能影像学检查结果，评估、制订个体化的rTMS治疗方案。

2.2 禁忌证 rTMS禁忌证主要为刺激线圈或受刺激头皮附近存在金属异物，如颅内金属植入物、人工耳蜗、内置脉冲发生器(脑起搏器、心脏起搏器)等；在这种情形下，rTMS容易导致内置脉冲发生器出现工作故障。患有严重躯体疾病的患者、正在使用明显降低癫痫发作阈值药物者或滥用酒精者等，需考虑患者接受刺激治疗后的风险获益比，建议谨慎应用rTMS治疗。

3 rTMS操作规范

rTMS作为一项临床治疗新技术，必须在临床医疗机构规范开展。

3.1 rTMS治疗室设置 rTMS治疗场所需有足够的空间放置rTMS仪器并进行操作，故建议治疗室面积≥20 m2。建议患者卧位或坐位接受治疗，并为其提供耳塞、耳罩等听力保护装置。治疗场所应保持合适的温度，避免rTMS设备因持续工作导致机器过热。治疗室需配备供氧及监护设备、抢救设备和药品、通讯工具，以及紫外线照射消毒装置。

3.2 rTMS操作人员资质及职责 新开展rTMS临床技术的医疗机构，应配备至少1名具有资质的临床医师，其须在已经获得开展rTMS资质的临床机构接受1个月以上的理论和实践培训，并独立完成一定数量患者的rTMS治疗，且经考核合格。由临床医师制订患者的rTMS治疗方案，监督rTMS治疗全过程，评估治疗效果，处理不良反应等。rTMS设备可由医技人员操作，在临床医师督导下实施治疗。医技人员上岗前须接受rTMS理论和操作培训，内容包括rTMS治疗操作、运动阈值测定、不良反应的观察和处置等。

3.3 rTMS治疗规范化流程

3.3.1 治疗前告知和评估 rTMS治疗前，须向患者及其家属告知治疗方案、可能发生的不良反应及应对方案。临床医师须明确患者的病史和药物使用情况，核查心电图、脑电图、MRI等检查结果，排除rTMS禁忌证和可能存在的安全风险，判断患者是否适合接受rTMS治疗，并确定治疗参数。表2为rTMS治疗安全风险评估。

表2 rTMS治疗安全风险评估[13]

3.3.2 RMT的检测及治疗强度 rTMS治疗强度通常以RMT为参考值，采用rTMS仪器最大输出强度的百分比表示。在靶肌肉完全松弛的状态下， RMT可应用目测法或运动诱发电位(motor evoked potential, MEP)检测法来确定。目测法操作标准[18]：10次检测中5次可诱发出靶肌肉最小运动时的最低刺激强度。MEP检测法操作标准[19]：10次检测中5次可诱发靶肌肉50 μV的MEP所需的最低刺激强度。RMT检测准确度对疗效、安全性至关重要，推荐使用MEP检测法。

推荐 rTMS首次治疗强度≤100% RMT，之后逐渐增加至治疗方案强度。连续治疗超过2周、治疗药物的种类及剂量有明显调整，或存在其他可能影响皮质兴奋性的情况时，应重新检测患者RMT，并相应调整治疗强度。

3.3.3 治疗靶点定位 定位治疗靶点有3种常用方法。①测定 RMT 以找到M1位点为参考点，根据治疗靶点与参考点的距离，在头皮表面沿相应方向移动该距离。以抑郁症的左侧DLPFC靶点为例，从左侧M1区向前平移5 cm，即“标准5 cm法”[20]。②以脑电10-20电极安放系统[21]或定位帽为参考，选择接近的电极位置，如左侧DLPFC可选择F3导联位置。③借助影像学导航系统，以结构、功能等MRI影像检测引导靶点进行精准定位[22]。

3.3.4 治疗后评估与记录 完整记录rTMS治疗过程，需包含以下要素：①临床医师对患者的评估记录，包括明确的诊断、rTMS治疗目的和治疗的风险获益情况；②患者的病史、体格检查结果及rTMS安全筛查表；③rTMS治疗方案；④疗效和风险告知书；⑤单次rTMS治疗记录，含患者信息、RMT、治疗参数、治疗时间；⑥建立不良反应记录模板，记录每次行rTMS治疗的不良反应情况，必要时由临床医师调整治疗方案；⑦每周或每2周评估临床疗效；⑧治疗方案调整说明；⑨其他医疗记录要求的信息。

4 rTMS不良反应及处理建议

为降低rTMS不良反应的发生风险，推荐在临床实践和研究中保证TMS安全性，考虑伦理和应用指南[23]建议的安全刺激参数范围内选择rTMS治疗方案。治疗过程中，rTMS操作人员须持续观察是否有影响rTMS治疗安全的情况发生，如患者出现严重不良反应，建议立即中止rTMS治疗。

rTMS治疗可能引起的不良反应。① 诱发抽搐发作。该反应为rTMS引起的最严重的不良反应。在TMS的安全指南和操作规范[24]制订后，rTMS诱发抽搐发作的患者比例显著降低。rTMS治疗室须制订意外抽搐发作的处理方案，并对临床医师和操作人员进行相关培训。②晕厥。该反应发作短暂,较抽搐发作更为常见。先兆期，患者可有“我想躺下来”或“我透不过气”，以及视野变窄、黑视和感觉发热等主诉，并伴有心动过缓和脉搏缺失等支持循环性晕厥的体征；当患者出现循环性晕厥时，可主诉内脏不适、恶心、呕吐、头晕、面色苍白、出汗等。③疼痛。该反应较常见，多为一过性，与患者敏感程度、刺激方案有关。治疗前应告知患者rTMS可能会产生疼痛不适。④一过性精神症状。如躁狂、焦虑、激越、自杀意念和失眠等，较少见。若出现相关反应可暂时中止治疗并观察。⑤听力损失或耳鸣。rTMS治疗产生磁刺激时的瞬间声音强度可超过听觉系统能承受的安全范围，建议治疗中采用听力保护装置(如耳塞)。应特别慎重应用rTMS对幼儿、耳部噪声导致听力下降或合并使用耳毒性药物的患者进行治疗，仅在治疗可获益的情况下使用。表3为上述rTMS不良反应的应对建议总结。

表3 常见rTMS不良反应及处理建议[13]

5 rTMS在特殊人群中的使用

rTMS在以下人群中使用时，需充分评估患者风险获益比。①儿童。需特别注意与神经发育相关的因素，如皮质兴奋性的成熟、囟门闭合和外耳道的发育情况等。除临床亟需(如难治性癫痫或特殊精神状况)，一般情况下不建议对儿童使用rTMS[25]。②孕妇。磁场强度随距离增加迅速衰减，对处在妊娠期的患者和操作人员，需距离工作中的线圈≥60 cm[26]。除急需做出重要诊断，应避免对孕妇的腰部进行相关刺激。

6 rTMS临床研究新进展

随着随机对照临床试验的开展，rTMS除在治疗抑郁症和脑卒中方面取得一定进展外，2021年，2项应用rTMS治疗的新方案获得美国FDA许可。①强迫症。可采用H7型号深部线圈，以高频20 Hz模式作用于患者的背内侧前额叶皮层和前扣带回[27]。②戒烟。可采用H4型号深部线圈，以高频10 Hz模式作用于患者的双侧前额叶皮层和脑岛[28]。rTMS相关的临床研究不断提供证据，支持该技术在其他疾病领域的应用。对于轻度认知障碍患者，rTMS治疗联合认知训练可改善认知功能；高频rTMS干预右侧DLPFC可治疗创伤后应激障碍等[5]。

对于本市尚未批准的临床适应证，建议具有一定资质的rTMS临床医疗机构提出临床研究方案，在获得医院伦理委员会审核、批准后实施，并在中国或国际临床试验注册中心进行注册，及时披露干预方案和疗效信息。在获得一定规模临床疗效和安全性验证数据后，申请新增临床技术服务项目，以促进临床试用和临床应用。

7 总结和展望

rTMS治疗作为新型颅外神经调控技术，具有无创、不良反应轻微的特点，适宜在临床扩大范围应用，形成可复制、可推广的临床应用和操作规范。这不仅有利于rTMS临床应用的良性、有序发展，提升医疗服务质量，也将促进rTMS等新型神经调控技术的进一步研发，更好地满足临床多层次服务需求。

共识讨论专家及其单位丁晶(复旦大学附属中山医院)、朱国行(复旦大学附属华山医院)、吴毅(复旦大学附属华山医院)、吴惠涓(海军军医大学第二附属医院)、邓钰蕾(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、王继军(上海市精神卫生中心)、唐莺莹(上海市精神卫生中心)、张天宏 (上海市精神卫生中心)

共识执笔专家及其单位唐莺莹(上海市精神卫生中心)、吴毅(复旦大学附属华山医院)、王继军(上海市精神卫生中心)