城市老年人精准照护体系：框架与运行机理

梁颖，韦润媛

（贵州大学 公共管理学院，贵州 贵阳550025）

《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》首次将“精准化”提升至养老服务的战略高度，精准化是解决养老服务发展不平衡不充分矛盾、突破供需不匹配困境的关键所在，是推进养老服务供给侧改革、积极应对人口老龄化的题中之义（周红云 等，2019）。研究如何构建城市精准照护体系，正是顺应国家市域社会治理现代化的时代命题。

一、精准照护体系框架

精准照护体系的框架搭建要在“精准”上下功夫。具体来说，须紧密围绕老年人照护的需与供，通过下述三个步骤使精准性得以层层落实。

（一）精准定位照护对象

在养老服务对象的精准定位上，我们通常将部分老年人贴上诸如“失独”“失能”“空巢”“贫困”等标签，但这些标签并不能涵盖所有老年人，同时有的老年人可能是几种情形叠加，如“贫困+失能”“空巢+贫困”等。为了让每一位老年人都能被照护体系覆盖，需要对老年人进行精准识别与定位。究其根本，老年人照护问题涉及其自理能力和经济条件两大方面。自理能力决定老年人需不需要照护，经济条件决定老年人能否得到照护或者说能得到什么样的照护。以此为维度，我们可将老年人划分为12个类别（见图1）。

图1 精准照护对象类别

图1中，经济条件的“上、中、下”可根据当地退休人员平均工资水平进行聚类划分，自理程度的划分以国际通用的日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)评定量表为依据①日常生活活动能力评定量表包括吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡等六项指标。其中一到两项“做不了”，定义为轻度失能；三到四项“做不了”，定义为中度失能；五到六项“做不了”，定义为重度失能。。我们可以以自理程度为横坐标，以经济条件为纵坐标，这样就可以把每一位老年人都涵盖到照护体系中。

（二）精准拟定照护需求清单

很显然，上述自理能力和经济条件不同的12类城市老年人存在着不同的照护需求，只有拟定针对12类老年人的照护需求清单，才能切实为其提供精准照护服务。

城市老年人的照护需求主要包括医疗保健、饮食起居、日常家务、精神慰藉四个方面。由表1可知，不同自理程度城市老年人的照护需求存在差异，自理程度越低的老年人照护需求越强烈。其中重度失能城市老年人的照护需求最强烈。这类老年人在医疗护理、身体复健、饮食起居等方面基本上需要全天候的照护。中度失能城市老年人在生活上对他人的依赖程度也很强，基本上也需要有人全天候陪护。轻度失能城市老年人虽然因身体机能上的一些障碍而部分生活不能自理，但仍然具备一些基本的生活技能，如可以自己吃饭、穿衣等。这一类老年人在照护方面的需求强度比前两类老年人明显弱一些，不需要时时看护。完全自理城市老年人在饮食起居和日常家务等方面都能够独立完成，是不需要照护的。但如果从广义的照护而言，他们在医疗保健和精神慰藉方面依然存在照护需求。需要说明的是，表1中“精神慰藉”一栏，所有老年人都仅有一个“+”。这并不意味着所有老年人在这方面的照护需求程度都是一样的。只是由于这是一个偏主观感受的指标，老年人的需求强度与其自理程度未必呈现明显的正相关；因此，只是以“+”代表所有老年人都有精神慰藉方面的需求，至于需求的强度，则是一个因人而异的问题。

表1 自理程度维度的精准照护需求清单

老年人自理程度的区别，决定着其照护需求的差异性，处于同一自理层次的老年人在照护需求方面具有一定的共性，这成为拟定照护需求清单的重要一维，而经济条件则是需要考虑的另一维度。也就是说，拟定照护需求清单，不仅要考虑老年人的自理程度，还需要结合其实际经济条件，将“自理程度”与“经济条件”叠加才能实现“精准”。如前所述，我们根据自理程度将城市老年人划分为四类，可以制定出自理程度维度的照护需求清单。但这只是从“需”的角度来考虑，要真正落实养老照护，还要考虑“供”的问题。养老服务中供给与需求的行动主体以老年群体的养老需求为导向，不断达成供求均衡的适应性匹配，正是养老服务实现的内在逻辑（席恒，2020）。供需的适应性匹配具象化于照护清单中，表现为不同照护方式（需）与支持方式（供）的组合。

（三）精准构建照护模式

现阶段，我国老年人照护方式大致可分为三种：居家型照护、社区型照护、机构型照护。按照老年人经济条件的差异，在老年人支持方式上又可分为：政府兜底型、社会辅助型、市场选择型。质言之，照护模式的选择离不开对老年人经济条件的考量。只有根据老年人经济条件的差异提供不同的支持方式，才能实现对老年人照护的供需适配，也才能实现养老照护的精准性和有效性。照护方式与支持方式的多重组合构建出复杂化、多样化、多层次的养老照护模式。下面将对12类老年人的养老照护模式分而述之。

表2为重度失能城市老年人照护模式。重度失能老年人需要24小时专人陪护。经济条件好的重度失能老年人可根据养老意愿，选择居家照护或机构照护。由于此类老年人经济条件优越，其养老照护所需资金完全可由自己承担或由家庭成员（如子女）承担；因此，他们既可选择居家养老方式，也可选择到养老机构居住。经济条件次之的重度失能城市老年人同样也可选择居家照护或机构照护，其所需资金主要由自己或家庭成员承担，并由政府给予适当补贴。由于受资金所限，对于这部分城市老年人而言，首选公办机构养老更适宜。经济条件最差的重度失能城市老年人，只能选择成本最低的照护方式，即入住公办养老机构，此类老年人需要政府发挥兜底作用，才能满足最基本的照护需求。

表2 重度失能城市老年人照护模式

表3为中度失能城市老年人养老照护模式。中度失能城市老年人只能实现简单的生活自理，如吃饭、穿衣等，但上厕所、室内走动和洗澡等则需要他人辅助。这类老年人虽不用24小时陪护，但基本生活的照护仍然离不开他人辅助。因此，其照护方式和支持方式与重度失能城市老年人相差无几，只是照护方面的费用支出稍少于前者。

表3中度失能城市老年人养老照护模式

表4为轻度失能城市老年人养老照护模式。轻度失能城市老年人在基本生活方面能够实现自我照料，如吃饭、穿衣、上下床、上厕所等，只是需要有人助洁、助行、助浴。经济条件好的轻度失能城市老年人，可以根据自己意愿在居家照护、社区照护、机构照护三者之间选择。经济条件中等的轻度失能城市老年人首选社区照护或机构照护。因为完全的家庭照护所需承担的费用较高，而这类老年人平时生活是能够自理的，社区可以提供送餐、家务劳动等日常照料服务，入住养老机构则可以集中供养，这两种照护方式无疑更节约成本。对于经济条件差的轻度失能城市老年人来说，相较于入住机构，社区照护的费用更低一些，而且，社区照护可满足其基本的照护需要；因此，社区照料不失为一种理想选择。政府可根据其经济条件，在经济上对其给予全部或部分支持。

表4 轻度失能城市老年人养老照护模式

表5为完全自理城市老年人养老照护模式。对于生活能够完全自理的城市老年人而言，其照护方式完全取决于经济条件。因此，经济条件好的完全自理城市老年人可以根据个人喜好，在居家照护、社区照护、机构照护三种方式中任选其一。对于经济条件次之和经济条件最差的完全自理城市老年人而言，在家养老成为最佳选择。在生病或遭遇其他特殊事件、生活自理有困难时，社区可提供临时性的照护服务。经济困难的完全自理城市老年人还可申请临时照护补贴。

表5 完全自理城市老年人养老照护模式

（四）精准设计照护指标体系

建构精准照护指标体系是对上述照护模式的进一步具象化和细化。随着我国人口老龄化规模的扩大和人口老龄化速度的加剧，我国养老服务需求呈急剧增长态势。因此，只有不断细分养老服务需求，才能提高养老服务的目标瞄准率（席恒，2020）。精准照护指标体系的设计，应基于需与供两个维度来考量。我们在设计照护指标体系时，既要考虑老年人的照护需求（需），也应立足于老年人的经济条件（供）。唯其如此，才能建构起科学、精准、供需适配的照护指标体系。

精准照护指标体系的构建可以分步进行。第一步，以城市老年人的自理程度为横坐标，以老年人的经济条件为纵坐标，将老年人大致划分为12类。这是对照护对象的粗筛，由此描绘出精准照护对象分类的大致轮廓，为设计精准照护的初始指标提供依据。第二步，根据城市老年人的照护需求，将自理能力指标进一步细化。老年人的自理能力取决于其认知能力、健康水平和心理状态，可根据这三个方面设立二级指标。其中认知指标包括语言表达、记忆、计算、思维能力等方面的指标，健康指标包括肢体活动、慢性病、重疾等方面的指标，心理状态指标包括抑郁、焦虑、恐惧、习得性无助等方面的指标。运用德尔菲法、层次分析法、方差齐性检验等科学研究方法，通过一系列运算和检验，确立各个指标与老年人自理能力的关联度，并据此设置相应权重，确立不同程度自理能力的分值段，构建分级照护模式。第三步，在将老年人的经济条件划分为“上、中、下”的基础上，更进一步细分指标。不同老年人即使经济条件处于同一层次，由于自身具体情况的不同，经济情况依然存在差异。只有将这种差异体现在经济条件指标设计上，才能真正为每一位老年人精准“把脉”。例如：如果老年人家庭里的子女是残障者，则其子女不仅不能供养父母，还需要父母抚养，这无疑会加重老年人的经济负担。所以，收入只是判定老年人经济条件的一个必要值，但并不是充分值。为了精准测算老年人的经济条件，还应综合考虑老年人的具体情况，将其通过一定的科学方法进行合理折算。第四步，将自理能力与经济条件指标进行拟合，以自理程度为横坐标，以经济条件为纵坐标，绘制出纵横交错的若干细格，每一个细格为一种具体的照护“套餐”，根据每一位老年人的具体情况，将其划归到相应的位点，为其量身设计照护和支持方案。这样既能保障老年人的基本权益，又能优化养老服务资源配置，有利于实现社会公平。

二、城市精准照护体系的运行机理

如果把精准照护体系比作一个有机的生命体，则其中的框架体系无疑是骨架。为使这一“生命体”保持活力，需要注入生命的循环系统。也就是说，激活框架还需要一套完整的运行机理。具体而言，城市精准照护体系的运行机理包括内核运行与外围保障两个部分：内核运行是指与精准照护直接相关的措施与策略，主要强调通过网格化动态管理实施精准照护；外围保障是指维护精准照护正常运行的保障机制，主要包括资源配置机制、环境调适机制、评估监督机制。

（一）实施网格化动态管理，实现照护服务的精准运行

社区是城市的基本组成单元，老年人总是生活在某一社区；因此，为实现对城市老年人的精准照护，应对每一位老年人进行准确定位。实施社区网格化管理不失为准确定位每一位老年人的有效路径。参照精准扶贫建档立卡的工作方法，可为社区每一位老年人建立个性化照护档案，社区工作人员挨家挨户收集老年人的各类信息，为下一步信息储存和提取打好扎实基础。通过整合各类相关信息，为社区每一位老年人建档立卡，打造精准照护数据库，搭建信息化管理平台。在此基础上，设计老年人基本信息的快速查询系统，对社区老年人进行精准识别，根据老年人照护需求的轻重缓急，确立照护服务的优选顺序，确保每位老年人都能获得及时有效的照护服务。为此，就需要划清养老服务多元主体的责、权、利，实现对养老照护管理的网格化、精细化、制度化。

数据库中储存的信息并不是“一存不变”的，针对不同老年人提供的照护“套餐”也不是一劳永逸的。老年人的经济条件、身体状况、居住地址等各类信息都在时刻变化着，作为网格管理员来说，就要严密监控这些变化，及时更新数据或添加新的数据，并删除过时无效信息。只有使数据库“动起来”，才能提高对照护对象的瞄准率。除了保持数据库的动态性以外，还应基于GIS空间技术绘制网格地图。根据老年人居住的小区、栋数、单元、楼号来编码，并对其进行定位；根据老年人的自理程度和经济条件进行照护定位；根据老年人可能会发生的急病或突发事件进行状态定位。将这些信息以热力图的形式加以呈现，并设置一些关键词，以方便对信息的查询与管理。这样就可非常直观地看到老年人各种状况的分布信息，甚至还可以通过特殊高亮的方式发布一些预警信息，使网格员时时监控问题所在，追踪溯源，及时纠偏，确保网格化管理的有序运行，形成“社区有网、网内有格、格内定人、人担其责”的良好局面（莫振萍等，2014）。网格化动态管理，并不意味着对城市老年人照护体系的管理局限于某一网格之内。网格与网格之间纵横交错，构成一张城市的数据大网。在大数据时代，通过云存储技术，可以储存大量养老服务资源信息；通过运用云计算技术，可以计算网格内老年人照护供需平衡态势。根据计算结果调配资源，可以实现网格间的协同联动、资源共享，从而更精准、更高效地满足城市老年人的照护需求。

（二）构建三大机制，为精准照护保驾护航

资源配置、环境调适与评估监督三大机制，犹如网格化动态管理的三个支柱，缺一不可。

首先，打造资源配置机制，分层分类满足不同老年人的照护需求。我国的养老照护供需长期以来处于失衡状态，无论数量上还是结构上，均存在较为突出的供需矛盾。就数量而言，存在绝对的供不应求问题。随着人口老龄化步伐加快，特别是随着高龄化社会的到来，我国的老年人口占比快速提高。但与此同时，政府对于养老服务的财政投入不足，养老服务产业不够成熟，社区管理滞后等因素，使得我国的养老照护服务无论在人力、财力还是物力方面，都跟不上日益增长的养老服务需求。就结构性矛盾而言，目前我国城市老年人养老照护资源配置参差不齐、分配不均，与老年人不同照护需求、不同经济条件相匹配的照护模式尚未建立，加之商业养老保险力量薄弱，特别是长期护理保险制度尚未正式建立，政府宏观调控力量不足，市场对资源配置所起的决定性作用也未能得到充分发挥，致使我国养老照护的供与需难以实现有效衔接。如何科学精准地配置养老照护资源，是实现精准养老照护的最大“考题”。而实现帕累托最优，无疑是在资源有限的条件下解决供需矛盾、平衡供需结构的最佳方案。

帕累托最优的核心要义就是对资源进行择优分配。为实现养老照护资源的择优分配，在宏观层面，要解决城市养老资源供需均衡的问题，在微观层面，要根据老年人的照护需求与其经济条件进行照护模式匹配，从而实现养老照护的精准到位。城市可以根据其经济总量、GDP增长率、基础设施建设情况、老年人口占比、失能与半失能老年人口数量等，在不同社区间对养老照护资源——包括养老机构床位，医疗、保健、护理、家政服务人员，社会工作者，志愿者等，以及人均养老服务补贴基金等——进行合理分配，确保养老照护资源在社区间得到合理有效的分配。帕累托最优有一个最直白的结论：在资源总量不变的情况下，没有人受损，但有人得益了。具体到精准养老照护而言，为实现照护需求（需）与支持方式（供）的均衡，就应针对照护目标群体，准确定位政府、市场、社会、家庭在其中的角色与作用。只有各方面都能够各司其职、各就其位，才能保证“钱用在刀刃上”，从而也就可以实现帕累托最优。比如：经济条件好的老年人可以选择购买一些高端的老年保险项目，享受优越的养老生活。显然，这类老年人对照护资源的获取是由市场决定的。这正体现了“没有人受损，但有人得益”的帕累托最优原则。同样，对于经济条件最差的老年人而言，由于其依靠自身或家庭完全不能支撑养老照护需求满足，因此靠政府兜底成为其满足养老照护需求的必然选择。这同样也是遵循帕累托最优原则。只是在不同类型的资源配置中，市场与政府的分工不同，合作形式也有所区别（李中秋等，2019）。

其次，构建环境调适机制，多角度优化养老环境。习近平总书记在党的十九大报告中指出：“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境。”这一指示，为构建精准照护体系的环境调适机制勾画了重点，指明了方向。其中：“养老”强调的是宜居的环境，“孝老”强调的是家庭的责任，“敬老”强调的是尊敬关怀的氛围。这就需要我们从多个角度出发，构建环境调适机制，让每一位老年人都能感受到居住的舒适、家庭的温暖、悉心的照顾、社会的关爱，过上有价值、有尊严、有幸福感的晚年生活。

《中国老年宜居环境发展报告（2015）》指出：“中国老年宜居环境建设严重滞后，老年人住房适老化程度低，安全性问题突出，住房内普遍缺乏必要的适老设计及无障碍设施，容易发生意外伤害；由于没有电梯，老年人外出活动、看病就医不方便；社区养老服务设施配套不足，养老服务能力薄弱，难以满足老年人的养老服务需求。”（梁捷 等，2016）可见，改善城市公共基础设施，建设无障碍环境，实施老旧小区和家居环境改造，成为创建老年宜居环境的必然要求。

目前，信息技术更新层出不穷，智慧养老平台搭建方兴未艾，面对滚滚而来的数字化浪潮，部分老年人感到力不从心，甚至茫然不知所措。如何帮助整体知识水平不高的老年人跨越数字鸿沟，让他们享受数字时代给生活带来的优越与便利，享受智慧健康的养老服务，成为政府、社会、社区面临的重要时代课题。智慧时代需要智慧关怀，面对老年人的“数字困境”，一方面，我们要正视老年人随着年龄增长而来的记忆衰退、反应变慢、智力退化等生理规律性现象，创建真正符合老年人特征、满足老年人需求的智慧养老云平台，增设语音对话系统、紧急呼叫系统，为老年人设计个性化、简易化、智能化的生活服务类App，让他们充分享受远程医疗、送药上门、网上订餐购物等数字化的便利生活；另一方面，我们要认识到智慧关怀不仅是“芯”的关怀，更是“心”的关怀。真正的智慧关怀还应体现在为老年人增权赋能上，如社区可开办一些电脑网络知识培训班、智能手机使用技能培训班等，在帮助老年人掌握电脑、网络、智能手机使用基本技能的同时，也让他们体会到自身的能力和价值。除此之外，还可以通过老年人之间互教互学的形式，增进老年人的人际沟通和交流，帮助他们更好地融入社会、融入时代。

城市老年人随着其子女就业成家、自己退出职场、自身身体机能逐渐衰退，原来基于血缘、业缘、地缘而结成的人际关系网不断萎缩。这使部分老年人容易产生子女不再如以前亲近、同事很少往来、老朋友难得见面的消极心理感受。特别是对于中度失能或重度失能城市老年人来说，他们因为很难走出家门，更容易感觉到与社会越来越疏离，甚至有可能产生被社会遗弃之感。孤独、寂寞、无助、失望、无奈、悲伤等，容易成为这部分老年人的心理常态。这必然会对其身心健康造成较大的负面影响。因此，对老年人“心”的照护同样不容忽视。对此，可通过老龄社会国情教育，帮助老年人正确看待人生迟暮阶段，认识到这是人的生命历程自然规律的体现，帮助他们树立积极的老龄观，对于自己的老年期，既要坦然面对也要积极面对。鼓励老年人互帮互助，在此过程中，让生活能自理的老年人感受到生命的价值和存在的意义，让失能老年人感受到他人的关怀和温暖。此外，社区可通过积极举办各种活动——如组织以关爱老年人为主题的志愿公益活动，开展“孝老爱老”的评比活动等——倡导邻里互助，营造关心、关爱、支持、帮助老年人的良好氛围。

最后，建立评估监督机制，筑牢养老照护“安全网”。评估与监督犹如养老照护的两根“弦”，对养老照护工作的开展起到强有力的规范与制约作用。从某种意义上说，评估是监督的基础或者是监督工作中一个不可或缺的重要组成部分，评估的过程即为监督的过程。通过对精准照护工作的评估，以评估结果为依据实施奖惩，达到“以评促改、以评促建”的目的，实际上这一过程也发挥了监督的作用。当然，我们也需要厘清评估与监督的关系。二者虽有很大的关联性，但不能将其混为一谈或互为替代。评估工作一般定期开展，监督工作则需要实时进行，一刻也不能松懈。只有绷紧这两根“弦”，才能筑牢养老照护“安全网”，使精准照护得以健康、有序、平稳地推进。

对精准照护进行评估的关键点和落脚点应放在“精准”上，也就是说，精准照护是否到位，主要的衡量和判定标准，要看是不是将每一位老年人都纳入了照护范围，是不是为不同自理程度和经济条件的老年人提供了适合他们的照护“套餐”，特别是对一些特殊老年人的特殊照护需求是否考虑周到。同时，还应重视对政府、社区、照护机构等精准照护提供方进行评估。针对不同照护提供主体，制定一系列照护质量评价标准，将照护评估工作做实做细，通过自评、同行评议、独立第三方机构评估、用户满意度调查等方式，对养老照护情况进行测评，并将评估的结果与政府职能部门的绩效考核挂钩，与服务提供机构获得政府资金资助情况相联系。在评估的同时，也能对各方主体起到很好的制约和监督作用，在对精准照护进行评估的同时，达到精准质量控制的目的。

为保证精准照护监督的有效性，宜建立全方位、立体式的监督网。所谓“全方位”监督，主要是强调过程监督与内容监督并重。就过程监督而言，既要重视在照护服务形成期的监督，又要重视在照护服务提供期及接收期的监督；就内容监督而言，凡是涉及精准照护的主体、客体，都应对其进行监督，只是针对不同对象，监督的侧重点有所不同。根据不同的监督内容和监督对象，可选择政府、社会公众、被照护者及其家庭成员、行业协会等多元主体及其组合作为监督主体。所谓“立体式”监督，主要是强调在监督过程中可采取适合不同监督方式的多条路径。既可采取实地走访、定期巡查、突击检查、张贴公示等线下方式监督，又可采取电话、手机App、微信公众号等线上方式监督。

总之，城市精准养老照护体系的框架搭建相当于顶层设计，运行机理是对顶层设计的落实。不同规模、不同经济发展状况、不同老年人口占比、不同人文环境的城市在构建精准照护体系时，需要因人、因时、因地制宜。在打造精准养老照护体系时，既兼顾兼容性，又要富有特色、突出亮点，从而使每一位老年人都能安老、养老、享老。