药学干预对骨科围术期抗菌药物合理应用的影响

容健华,伍小婷,梁嘉茵（广东省台山市中医院,广东 台山 529200）

骨科手术由于时间相对较长、创伤较大，且大多需要使用植入物，应用抗菌药物预防手术部位感染的作用是肯定的[1]。然而，并非所有骨科手术都需要预防性应用抗菌药物。随着我院骨科手术业务不断增加，抗菌药物不合理应用情况愈发严重。为此，我院从2020年4月开始组织临床药师对骨科患者围术期抗菌药物应用进行为期1年的药学干预。通过对比分析干预前后骨科围术期预防性应用抗菌药物情况，为促进抗菌药物临床合理应用及管理提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1-3月的骨科Ⅰ、Ⅱ类切口手术出院病例160例为对照组，2021年1-3月骨科Ⅰ、Ⅱ类切口手术出院病例166例为干预组。对照组：男患者82例，女患者78例，年龄在10-90岁之间，平均（48.2±8.7）岁；干预组：男患者86例，女患者80例，年龄在11-92岁之间，平均（48.5±8.5）岁。两组病例的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 利用本院HIS系统及美康合理用药监测系统（PASSPA2）查询并记录患者、手术、抗菌药物的相关信息：①患者基本情况：姓名、性别、年龄、住院号、诊断、入院时间、出院时间；②手术情况：手术名称、手术切口类型、手术起止时间、术中出血量；③抗菌药物使用情况：抗菌药物及溶媒的名称、用法用量、术前给药时间、术中追加、预防用药疗程。

1.3 评价标准 根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》（以下简称“指导原则”）、《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》、卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（以下简称“38号文件”）制定我院Ⅰ、Ⅱ类切口手术围术期预防用抗菌药物评价标准。详见表1。

表1 Ⅰ、Ⅱ类切口手术围术期预防用抗菌药物评价标准

1.4 评价指标 对比两组病例的抗菌药物预防性应用指征合理率、品种选择合理率、给药时机合理率、用法用量合理率、预防用药疗程合理率、Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率、联合用药比例、平均应用抗菌药物时间、人均抗菌药物费用。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0进行数据统计分析，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

1.6 干预措施

1.6.1 实施临床路径管理 根据新医改的要求，结合我院实际情况，由医务科、质控科、药剂科共同制定骨科临床路径管理实施方案。通过制定骨科临床路径表，拟定标准化医嘱用药，规范抗菌药物的使用。

1.6.2 加强培训与考核 定期对全院医生进行抗菌药物临床应用的业务培训，不断提高医生合理应用抗菌药物的专业水平和意识。对全院医生进行抗菌药物临床应用知识考核，考核合格后授予抗菌药物处方权资格。

1.6.3 加强药学服务 临床药师参与骨科日常早交班和临床查房，对用药进行监管、督促，对不合理用药的现象及时进行干预、记录，并向该主管医生提出合理用药建议。结合手术患者病程记录、手术切口、体温、血常规及肝肾功能检查结果，对患者术前、术中、术后的用药情况进行全程跟踪，根据患者的病情变化，协助主管医生及时调整抗菌药物的使用方案，提醒医生及时停用抗菌药物。积极向临床医护人员宣教合理用药知识，特别是抗菌药物的合理应用，不断增强其合理用药意识。

1.6.4 加强信息系统管理 利用本院HIS系统设置给手术患者开具抗菌药物时，必须要勾选手术切口类型以及抗菌药物应用目的（预防、治疗、预防+治疗），方可开具。系统设置了Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防应用抗菌药物推荐品种。系统会根据手术切口类型，自动提醒医生注意预防用药疗程，及时停用抗菌药物。对于Ⅰ类切口手术预防用药疗程＞24h的和Ⅱ类切口手术预防用药疗程＞48h的，系统会自动停止该医嘱，如有特殊情况，医生需填写理由后方可继续使用。系统对内固定物取出术等无植入物手术设置不建议预防性应用抗菌药物的提示，如有感染高危因素，医生需注明后方可继续使用。

1.6.5 加强抗菌药物专项医嘱用药点评 开展每月抗菌药物专项医嘱用药点评工作，加强对围术期预防性应用抗菌药物的点评，及时将点评结果反馈给当事医生，并汇报质控科，对不合理用药情况进行全院通报，以增强医生规范应用抗菌药物意识。

1.6.6 纳入绩效考核 将抗菌药物各项使用指标纳入临床科室质控综合评价内容，并与绩效挂钩，从而规范抗菌药物的应用。

2 结果

2.1 预防性应用抗菌药物比例 干预组Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物比例与联合用药比例均明显低于对照组，干预组Ⅱ类切口手术联合用药比例明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组病例预防性应用抗菌药物比例比较[n(%)]

2.2 预防性应用抗菌药物合理情况 干预组病例预防性应用抗菌药物在指征合理率、品种选择合理率、给药时机合理率、用法用量合理率、用药疗程合理率方面均明显高于对照组病例，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组病例预防性应用抗菌药物合理情况比较[n(%)]

2.3 抗菌药物应用时间及费用情况 对照组平均应用抗菌药物时间为（5.37±0.46）天，人均抗菌药物费用为358.66元；干预组平均应用抗菌药物时间为（1.12±0.33）天，人均抗菌药物费用为68.53元；两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

一般无植入物的骨科Ⅰ类切口手术，原则上不需要预防用药，对有感染高危因素（如高龄、糖尿病、免疫功能低下等）或用植入物的手术，才有必要使用。干预后，无植入物的骨科Ⅰ类切口手术，如无感染高危因素的基本做到不用抗菌药物。Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率由干预前的65.49%下降为干预后的36.11%，但仍未达到国家卫健委的要求（Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30%），这与骨科手术植入物比例较高、患者年龄偏大有一定的关系。对于骨科Ⅰ类切口有植入物的手术或患者有感染高危因素的，根据手术风险评估选择性使用抗菌药物，以降低骨科围手术期抗菌药物预防使用率。骨科Ⅱ类切口手术以开放性骨折、创伤手术等为主，手术部位被细菌大量污染，手术时可能污染手术部位引发感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。干预前后骨科Ⅱ类切口手术抗菌药物使用率均为100%，符合《指导原则》规定。

骨科Ⅰ类切口手术主要预防葡萄球菌感染，应选择第一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛），干预前有一部分病例围术期预防用药使用第三代头孢菌素/酶抑制剂（如头孢哌酮/他唑巴坦）、氟喹诺酮类（如左氧氟沙星）、氧头孢类（如拉氧头孢）。Ⅰ类切口主要感染病原菌为葡萄球菌，第三代头孢菌素主要是针对革兰阴性菌，其对葡萄球菌的抗菌活性不及第一、二代头孢菌素强；氧头孢烯类抗菌药物主要是针对革兰阴性菌和厌氧菌；均属选药针对性不强。根据原卫生部“38号文件”有关规定[2]：除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。干预后品种选择合理率从干预前的41.44%上升为97.30%，基本使用第一、二代头孢菌素。

手术有效预防用药的关键时期是致病菌侵入术口后4h内，手术暴露部位组织中的抗菌药物必须在整个手术过程及术后一定时间内保持有效的杀菌浓度[3]。如果术前过早给药，手术期间组织药物浓度可能会达不到预防感染的有效浓度，起不到预防感染的作用；而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预防的作用[4]；预防用药最佳的给药时机是术前0.5-1h。手术时间较短（＜2h）的Ⅰ类切口手术术前给药一次即可，若手术时间超过3h或出血量超过1500ml，术中追加一次，预防用药时间不超过24h。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间若超过48小时，耐药菌感染机会则增加[5]。干预前患者预防用药普遍从入院连续使用至术后3-7天，有的甚至长达十几天，术前预防用药大多在病房使用而不是在手术室使用。干预后基本是术前0.5-1h用一剂，若手术时间超过3小时或出血量超过1500ml，术中追加一次，术后基本不用[6]。

综上所述，采取药学干预后，骨科围术期抗菌药物各项合理用药指标较干预前均有了明显的改善，表明药学干预是行之有效的，医院应把药学干预常态化，促进抗菌药物的合理应用。