影响原发性肝癌患者行肝癌切除术后复发的危险因素分析

张世国（湖南省衡阳市中医医院,湖南 衡阳 421001）

原发性肝癌是目前世界上仍未攻克的难题之一，是一种发病率及死亡率均极高的恶性肿瘤，是我国继肺癌之后死亡率排名第二位的恶性肿瘤，对我国人民的生命健康造成严重威胁[1]。数十年来，经过全世界不懈的努力，对肝癌的临床诊断和治疗技术得到了极大的提升，患者临床预后有所改善，但是目前来看，总体预后仍然不容乐观[2-3]。手术根治性切除是目前治疗原发性肝癌最为有效的措施，但相关研究显示，患者术后肝癌复发率可高达61.5%，是影响患者术后生存的重要因素[4-5]。因此分析肝癌患者术后复发的危险因素对于指导临床治疗和预防工作具有重要意义，有助于患者术后恢复以及生存期的延长。本研究对我院原发性肝癌患者临床资料进行回顾性分析，探讨影响患者肝癌切除术后复发的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年3月-2018年4月在我院接受肝癌切除术治疗的原发性肝癌157例患者临床资料进行回顾性分析，其中男性患者89例、女性患者68例。

1.2 纳入标准 ①参照第四届全国肝癌会议修订标准诊断为原发性肝癌，且经术后病理证实；②年龄20-70岁；③均接受开腹肝癌切除术治疗；④术前无肝门淋巴结转移以及远处转移；⑤术中切缘距肿瘤＞0.5cm；⑥术后随访3年且资料完整。

1.3 排除标准 ①二次手术或术前经放疗、化疗等患者；②术后出现严重心、脑、肺、肾等相关并发症以及术后意外死亡患者；③术后随访资料或临床病理资料不全的患者。

1.4 术后复查 术后2年内每隔3个月进行1次复查，若无肿瘤复发，则第3年开始每隔6个月进行复查，本研究仅针对三年以内复发情况。术后复发指的是术后复查期间，通过CT、MRI、彩超等影像学检查发现肝内出现新的病灶，或在其他器官，包括脑、骨、肺等发现新的病灶；无复发指的是术后复查期间，通过各种影像学检查均未发现新的病灶。术后复查有复发患者作为复发组，术后复查无复发患者作为未复发组。

1.5 研究方法 收集整理患者临床和病理学资料，包括患者一般临床资料（性别、年龄、肿瘤数目、Child-Pugh分级、肿瘤最大径、已否合并HBV/HCV感染、肝硬化、肿瘤包膜是否完整、术前血清AFP水平等），以及患者手术相关资料（手术时间、术中出血量、肿瘤分化程度、术中输血量、肝门总阻断时间、门静癌栓等）。

1.6 统计学分析 采用统计学软件SPSS25.0分析数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，对可能影响患者术后复发的各因素进行单因素及多因素Logistic回归分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后复发情况 本研究157例患者，根据患者术后复发情况，分为复发组（n=102）和未复发组（n=55），患者术后累积复发率为64.97%。

2.2 影响患者术后复发因素单因素分析 对可能影响患者术后复发的各因素进行单因素分析，结果显示，复发组与未复发组患者在肿瘤数目、肿瘤最大径、肝硬化、肿瘤包膜、血清AFP、门脉癌栓、分化程度以及病理切缘八个因素上比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），其余各因素两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 影响患者术后复发因素单因素分析

2.3 影响患者术后复发因素多因素Logistic回归分析 对上述单因素分析具有统计学意义的各因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示，门脉癌栓、肿瘤包膜、病理切缘、分化程度、肿瘤数目进入回归模型（P＜0.05），为影响原发性肝癌患者肝癌切除术后独立危险因素。见表2。

表2 影响患者术后复发因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

近些年来，随着工业污染不断加剧、生活环境的恶化以及生活习惯的改变，原发性肝癌的发病率呈逐年上升趋势。原发性肝癌具有很高的致死率，临床治疗效果不佳，主要是由于根治性切除术治疗后，患者具有较高的复发率，对患者术后生存情况造成严重影响[6]。随着医疗技术的发展和进步，目前应用多种综合治疗方案可在一定程度上改善患者生存情况。确立原发性肝癌患者根治手术术后准确的预测指标，以指导临床治疗方案的选择，尽早发现高复发风险人群，并采取有效的预防治疗措施，对于降低患者术后复发率、延长患者生存时间具有重要的研究价值[7]。

目前较多学者均关注于原发性肝癌术后复发因素方面的探索，试图揭开肝癌术后复发的原因，或明确预测肝癌复发的临床指标，但是仍未达成共识。关于肝癌术后复发的原因，目前大部分学者认为主要有两种学说，一种为肝内播散学说，另一种为非同步多中心癌变学说，但是两种学说均有一个共同之处，即认为术后早期肝癌复发患者术前已经存在多中心癌灶或微小肝内转移[8-9]。国外学者研究认为[10]，肝癌复发主要与以下四种因素有关：①手术操作过程中，由于对肿瘤的挤压导致肿瘤组织或肿瘤细胞脱落而造成肝内播散；②肿瘤肝内血管侵犯，可能直接导致术后早期患者肝癌复发和转移；③患者肿瘤存在多中心起源，即手术切除时已经有临床无法发现的癌前病变以及微小病灶存在；④手术对肿瘤的切除不彻底。此外，也有学者认为，术中输血可能引发患者机体术后早期的免疫抑制，对肝癌术后早期的复发和转移具有一定的促进作用[11-12]。

本研究针对在我院行肝癌切除术患者临床资料进行回顾性分析，以探讨影响原发性肝癌患者肝癌切除术后复发的危险因素。本研究结果显示，门脉癌栓、肿瘤包膜、病理切缘、分化程度、肿瘤数目进入回归模型为影响肝癌患者术后复发的独立危险因素。门脉癌栓是肝癌患者最为常见的并发症，由于门静脉分支可充当肝癌引流血管或肝癌通过静脉壁可直接侵袭门静脉，而门脉癌栓形成后进一步引发血管壁侵入，最终引发肝癌的术后复发；同时门脉癌栓的形成可能也提示微血管癌栓肝内转移灶的形成[13]。肿瘤包膜患者术后复发率较低，一般认为无完整包膜或肿瘤侵犯超出包膜都可能提示患者存在肝内转移。病理切缘阳性患者术后有着更高的复发率，可见，手术切除范围保守，患者肝癌切除术后容易复发，同时也可能与肿瘤病变范围较大或术中切除不完全有关系[14-15]。肿瘤分化程度一般代表肿瘤的生物学特性，分化程度高的患者，肿瘤恶性程度低，肿瘤侵袭性低，因此患者术后复发率较低；而分化程度低的肿瘤具有高侵袭性，癌细胞增殖旺盛，容易突破包膜而浸润周围组织，从而引发术后复发[16]。而患者肿瘤数目多发，提示多中心灶存在，可能还有更为微小和隐匿的病灶未被手术切除。

综上所述，门脉癌栓、肿瘤包膜是否完整、病理切缘情况、肿瘤分化程度以及肿瘤数目是导致原发性肝癌患者根治性切除术后复发的重要因素，患者术后需进一步加强监测和治疗，以延长患者生存时间。