2型糖尿病患者白内障术后黄斑水肿相关因素分析

马爽 杨炜 赵新荣

832000 石河子大学医学院第一附属医院，新疆石河子

随着老龄化社会的到来，白内障已成为全球范围内导致中老年人群视力损害和致盲的一个主要原因。糖尿病是最常见慢性疾病之一，研究发现，糖尿病患者行白内障术后发生黄斑水肿(ME)的概率增加。糖尿病患者黄斑中心视网膜厚度行白内障超声乳化摘除术后可较术前增30%，与未合并糖尿病患者相比，比例显著增加，而其增加的具体原因及相关机制目前暂时还没有定论。随着科学技术的进步，患者对手术的期望越来越高，对于术后视力的提高也有了更高的要求，为了满足患者的期望，我们需要致力于研究如何降低手术相关并发症，以便在术后能获得良好的手术效果及更好的视力。黄斑区光学相干断层扫描(OCT)作为一种非侵入性的横断面成像技术，可重复性强，无检查禁忌证。OCT检测显示的黄斑区视网膜厚度与视力呈正相关[1]。本研究选取行白内障超声乳化联合折叠式人工晶体植入(PHACO+IOL)术的2 型糖尿病患者226例作为研究对象，探讨合并2型糖尿病的患者在白内障摘除术后发生ME 的相关因素分析，现报告如下。

资料与方法

选取2017年6月-2020年6月行PHACO+IOL术的2 型糖尿病患者226 例(226 只眼)，术后发生ME 88例，未发生ME 138例，收集可能影响术后发生ME的影响因素，如年龄、性别、是否有高血压、是否有高血脂、是否有糖尿病视网膜病变、胰岛素及降糖药物的使用、术前血糖、糖化血红蛋白等资料。

纳入标准：①行PHACO+IOL 术治疗的2 型糖尿病患者；②术前有1个月内的黄斑OCT等白内障相关术前检查；③植入晶体为非球面晶体；④术中未发生后囊破裂等并发症；⑤无其他内眼手术史。

排除标准：①因白内障之外屈光介质混浊导致无法行黄斑OCT 检查者；②甲亢、风湿性疾病等其他免疫性全身性疾病。

检查方法：①OCT 检查黄斑中央凹视网膜厚度(FT)，术前术后均由同一经验丰富的检查者完成；②所有患者均行PHACO+IOL，手术均由超声乳化经验丰富的同一医生完成。

观察指标：收集患者年龄、性别、糖尿病病程、糖化血红蛋白、术前血糖、降糖药物及胰岛素治疗、术前及术后黄斑OCT、是否有高血压、是否有高脂血症、是否有糖尿病视网膜病变等。高血压的诊断以《中国高血压防治指南》[2]为依据，高脂血症的诊断以《中国成人血脂异常防治指南》[3]为依据，2型糖尿病患者的诊断以《中国2 型糖尿病防治指南》[4]为依据，术后最大FT增加超过术前30%定义为ME。

统计学方法：数据采用SPSS 25.0 软件分析；针对分类变量进行单因素分析，选择Pearsonχ2检验。针对数值变量的单因素分析，首先采用Shapiro-Wilk test(SW 检验)检验其正态性，服从正态分布，则选择独立样本t检验进行单因素分析，并选择(±s)的表达形式；如果不服从正态分布，则选择两个独立样本的非参数检验进行单因素分析，并选择中位数(下四分位数～上四分位数)的表达形式。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

合并2 型糖尿病患者术后发生ME 的单因素分析：性别、体重指数(BMI)、术前血糖与术后发生ME无关，差异无统计学意义(P＞0.05)；是否有高脂血症、是否有高血压、是否有糖尿病视网膜病变、是否有胰岛素治疗、年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白＞7%是术后发生ME的相关影响因素，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 合并2型糖尿病患者术后发生ME的单因素分析

合并2 型糖尿病患者术后发生ME 的多因素分析：为消除混杂因素的作用，进一步阐明各单因素对术后发生ME的影响，采用二元logistic回归分析结果显示：有高脂血症、有高血压、有糖尿病视网膜病变、糖尿病病程长、糖化血蛋白＞7%是术后发生ME的独立危险因素(P＜0.05)。见表2。

表2 合并2型糖尿病患者术后发生ME的多因素分析

讨 论

本研究发现，糖尿病病程是术后发生ME的独立危险因素。糖尿病病程越长，术后越容易发生ME。考虑是随着病程的增长，体内长期的高糖环境会造成血-视网膜内屏障受损，导致视网膜血管内物质漏出到组织间，进而引起ME。而血管内皮细胞对于维持视网膜屏障具有重要的调节作用，其损伤后会导致血管通透性增加，且当视网膜组织在高糖环境下，组织缺血缺氧，而手术无疑对视网膜的内环境是一种刺激，在双重的不利因素下，血-视网膜屏障极有可能受损，导致网膜外液体渗透至网膜组织内，从而导致黄斑区视网膜水肿。

本研究发现，糖化血红蛋白＞7%的患者术后ME发生率高。糖化血红蛋白是评估2型糖尿病患者血糖控制的重要参数，当糖化血红蛋白＞7%时表明患者近期血糖控制情况不理想[5-6]。高血糖能够通过触发多元醇途径、高级糖基化终产物的形成以及己糖胺的激活多种途径来诱导内皮损伤，引起氧化应激反应，导致血管通透性增加，白细胞和血浆渗出，进而引起血管内皮生长因子升高，血管内皮生长因子可促进内皮细胞增生，血管通透性增加，致使ME的发生。

本研究发现，胰岛素治疗是术后发生ME 的相关影响因素。胰岛素具有抗炎及抗氧化的作用，且一般用来降糖治疗，同时调节机体对胰岛素的敏感性。但胰岛素可与生长激素发挥协同作用，促进VEGF的表达，这可能会造成血－视网膜屏障受损，导致渗透性增加，也使得发生ME的概率加大[7]。

本研究发现，合并高血压的患者与无高血压的患者相比，白内障术后发生ME的风险增加。综合考虑主要由于高血压使血管内皮细胞受到损伤，从而使血管内皮通透性较前增加，从而诱发了ME的形成。

本研究发现合并高脂血症也是合并2型糖尿病患者术后ME独立危险因素。高脂血症患者由于血脂在血管内沉积，导致斑块的形成，使血管狭窄甚至阻塞，导致视网膜缺血缺氧，破坏血管内皮细胞，损伤血-视网膜屏障，血管渗漏性增加，网膜内积液增加，从而导致了ME 的发生。

综上所述，合并糖尿病视网膜病变、合并高血压、合并高脂血症、病程长、糖化血红蛋白高于7%是影响2 型糖尿病患者术后发生ME 的独立危险因素。