近视患者优势眼与非优势眼的Kappa角、瞳孔大小及中心位置的动态变化△

赵景华 贾寓洁 林淑华 赵 健 崔 红 常玉荣 贾法力 许文皓 曹婉莹 李英俊

优势眼是指双眼中在视觉的感知与输入上占支配或优势地位的眼[1]。优势眼在双眼的视功能及眼科疾病的临床诊断和治疗中起着重要的作用[2-3]。光轴与视轴之间的夹角称Kappa角[4]。在个性化的角膜屈光手术中，将准分子激光切削中心从瞳孔中心调整至视轴需要补偿Kappa角的偏移效应。但是，在行准分子激光近视手术的人群中，优势眼和非优势眼之间的Kappa角、瞳孔大小和中心位置是否存在差异尚未完全清楚。本研究探讨行飞秒激光制瓣准分子激光原位角膜磨镶术的近视患者优势眼与非优势眼的Kappa角、瞳孔大小及中心位置的动态变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年12月至2020年8月在延边大学附属医院眼科行飞秒激光制瓣准分子激光原位角膜磨镶术的近视患者117例(234眼)，其中男62例、女55例，年龄18～35(23.2±3.5)岁。117例患者均存在优势眼。纳入标准：双眼最佳矫正视力≥1.0,等效球镜为-0.5～-10.0(-5.18±1.29)D,柱镜≤-1.50 D,屈光参差≤2.50 D；近2年屈光状态稳定(每年变化小于-0.50 D)；停戴软性角膜接触镜2周以上或硬性透气性角膜接触镜1个月以上；角膜厚度 ≥ 480 mm；术后剩余基质床厚度>300 mm。排除标准：患有干眼症及角膜病变、圆锥角膜、白内障、青光眼、葡萄膜炎、视网膜疾病、结缔组织病等眼部疾病。本研究经延边大学附属医院伦理委员会批准，所有受检者均自愿参加并签署知情同意书。

1.2 优势眼的确定以简化的卡洞法为主结合拇指法确定优势眼。简化的卡洞法：患者双眼睁开，充分伸展双臂，双手在眼前形成1个三角形的“窗口”，通过该窗口观看医师，医师观察到患者窗口中心所在的眼即为优势眼。拇指法：将患者拇指放在两眼注视的远处视标上，拇指遮住视标的视线所在眼即为优势眼。两种方法结果有差异的重复验证。

1.3 术前检查及手术步骤术前检测患者裸眼视力、最佳矫正视力，行裂隙灯检查、综合验光检查、眼底检查，测患者眼压、角膜厚度、眼轴长度。采用ALLEGRO Topolyzer角膜地形图仪(德国Wavelight公司)测量并记录患者 60 s 内暗光与亮光状态下的瞳孔大小和瞳孔中心位置的变化。采用德国WaveLight EX500鹰视准分子激光机(500 kHz) 的波前像差优化的切削程序进行准分子激光切削并记录患者仰卧位时P-Dist(瞳孔中心与角膜共轴反光点之间的偏移量)。手术步骤:常规术前准备，消毒术眼，开睑器开睑，取仰卧位，在角膜瓣制作完成掀瓣前，嘱患者注视上方指示灯，患者可见角膜顶点的反光点(角膜共轴反光点)和红色反光(光轴中心)，通过调节照明度保持瞳孔大小与术前相匹配，开启准分子激光系统的X轴和Y轴眼球跟踪调节程序，使两反光点重合，参照系统显示角膜水平和垂直方向的调节量，记录患者仰卧位时P-Dist。

2 结果

2.1 优势眼和非优势眼术前基线值比较117例患者中,右优势眼82例,左优势眼35例。优势眼和非优势眼术前球镜、柱镜、等效球镜、角膜厚度、眼轴长度相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。优势眼的前房深度较非优势眼略深，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 优势眼和非优势眼术前基线值比较

2.2 明暗条件下优势眼和非优势眼瞳孔中心水平、垂直位移比较亮光条件下，优势眼的瞳孔中心相对角膜共轴反光点水平位移为(-0.05±0.13)mm，垂直位移为(0.03±0.14)mm；非优势眼水平位移为(-0.03±0.13)mm，垂直位移为(0.02±0.15)mm，两组间水平和垂直位移差异均无统计学意义(均为P>0.05)。暗光条件下，优势眼的瞳孔中心相对角膜共轴反光点的水平位移为(-0.07± 0.14)mm，非优势眼为(0.01±0.13)mm，两组间水平位移相比差异有统计学意义(P<0.05)；优势眼的瞳孔中心在水平方向向颞侧发生位移。优势眼和非优势眼垂直位移差异无统计学意义[分别为(-0.02±0.15)mm、(-0.03±0.15)mm，P=0.164]。从暗光到亮光条件下，随着瞳孔收缩，优势眼的瞳孔中心移位量为 (0.08±0.13) mm，非优势眼为(0.04±0.12)mm，两组间差异有统计学意义(P=0.034)。

2.3 明暗条件下优势眼和非优势眼瞳孔直径变化情况亮光条件下，优势眼和非优势眼瞳孔直径分别为(3.43± 0.49)mm和(3.05±0.52)mm；暗光条件下，优势眼和非优势眼瞳孔直径分别为(6.51± 0.74)mm和(6.27±0.72)mm，差异均无统计学意义(均为P>0.05 )。从暗光到亮光条件下，优势眼瞳孔直径变化量为(3.44±0.50)mm，非优势眼为(3.17±0.49)mm，差异有统计学意义(P=0.047) 。

2.4 优势眼和非优势眼Kappa角大小比较所有患眼P-Dist为(0.209±0.101)mm。优势眼P-Dist为(0.195±0.085)mm，非优势眼为(0.215±0.103)mm，两组间差异有统计学意义(P=0.041)。

3 讨论

个性化的角膜屈光手术中瞳孔的大小和中心位置不可忽视，它们会受到照明、手术刺激、眼睛位置、情绪紧张以及由近距离凝视指示灯引起的调节收缩等因素的影响[5-6]。如不补偿术中瞳孔位移的偏心效应，会造成“手术源性”的偏心切削。目前基于图像处理的非干扰式瞳孔中心-角膜反射法视线跟踪技术可以追踪术眼的瞳孔中心，通过计算瞳孔中心与角膜共轴反光点之间的矢量来估计视轴方向[7]。Pande等[8]研究表明，角膜共轴反光点是较为理想的切削中心点，因为角膜共轴反光点是离视轴最近的点，平均为 0.02 mm。Kappa角可以理解为瞳孔中心与角膜共轴反光点之间的距离[9]。

本研究结果显示，优势眼中右眼占比为70.1%(82/117)，与其他相关报道相符[10-11]。Schaeffel[12]报道了双眼的Kappa角相差最高可达3°。本研究结果表明，优势眼的P-Dist为(0.195±0.085)mm，非优势眼为(0.215±0.103)mm，非优势眼的Kappa角大于优势眼，且非优势眼的前房深度较优势眼浅。这可能是由于大多数人为右利手，近距离工作时头部偏向右侧，双眼注视目标距离不一致，视物时右眼较左眼状态放松，导致左眼视物需要更多调节力来达到与右眼的同视状态(左眼较近)，引起前房变浅，Kappa角增大[13-14]。因此，我们推测个性化角膜屈光手术中对优势眼和非优势眼的Kappa角进行定量评估需做相应调整，得出其个体化的Kappa角调整矢量百分比，找到最接近视轴的切削中心点，保证每一个准分子激光光斑都打在准确的位置。

本研究还发现，非优势眼的角膜共轴反光点基本分布在瞳孔中心周围，但优势眼的瞳孔中心相对角膜共轴反光点向颞侧发生位移。优势眼和非优势眼的角膜共轴反光点分布差异提示我们优势眼的切削中心应定位在距角膜共轴反光点偏向瞳孔中心颞侧0.08 mm以内的位置上。我们建议优势眼Kappa角调整比例较非优势眼应低一些，避免不必要的偏心切削造成患者术后视觉质量下降。本研究结果也显示，从暗光到亮光条件下，优势眼瞳孔直径变化量为(3.44±0.50)mm，非优势眼为(3.17±0.49)mm，优势眼的瞳孔直径变化较非优势眼大。既往研究表明[15]，亮光条件下(3 mm瞳孔)瞳孔中心位移0.20 mm，暗光条件下(7 mm瞳孔)瞳孔中心位移0.07 mm，这足以降低屈光手术后患者的视觉质量。因此，术中应调整激光照明系统的强度，直到瞳孔直径接近术前采集时测量的瞳孔直径，并且在整个准分子激光释放过程中应保持恒定的照明强度，减少瞳孔大小的变化。

本研究探讨了优势眼和非优势眼的P-Dist分布，证实了精确定位准分子激光切削中心点的重要性，建议手术时有必要对优势眼和非优势眼的Kappa角进行个体化调整。