大肠癌卵巢转移2例报道并文献复习

林羽赫，姚威，费倩，王颖

（中国医科大学附属盛京医院 1.肿瘤科；2.普通外科，沈阳 110004）

近年来，大肠癌的发病率逐年上升，其常见的转移部位包括肝、肺、骨等，卵巢是较为少见的转移部位之一。研究［1］显示，约3%～14%的患者可能会出现卵巢转移。卵巢转移性肿瘤又称为卵巢库肯勃瘤，占全部卵巢肿瘤的30%。其中，胃、结直肠、乳腺等是其最常见的转移来源。研究［2］报道，大肠癌卵巢转移预后较差，很多患者在确诊后1年内死亡。本文报道了中国医科大学附属盛京医院肿瘤科收治的2例大肠癌卵巢转移患者的临床资料，并分析相关文献，讨论大肠癌卵巢转移的早期诊断、早期治疗，以期延长患者的生存期和提高生存质量。

1 临床资料

病例1：女，26岁，2014年11月5日于我院普通外科在全身麻醉下行“腹腔镜姑息性直肠癌切除术”。术中探查发现直肠乙状结肠交界部7 cm×4 cm×5 cm的肿瘤，侵及浆膜层，侵犯后腹膜，与右侧输尿管粘连，盆壁见多发散在转移结节。采用超声刀将盆壁转移结节一一切除。术后病理回报：直肠黏液腺癌，浸润至浆膜下脂肪，累及腹壁。吻合口近端、远端未见癌。肠系膜淋巴结见2个癌结节，另见1枚淋巴结转移。术后病理分期：pT4N1cM1，Ⅳ期。患者术后于我院肿瘤内科行XELOX方案化疗和卡培他滨单药维持性化疗。

2014年12月3日（术后1个月）腹部增强CT（图1）提示新发右侧附件囊性包块，大小约4.3 cm×3.2 cm，影像学报告提示囊肿可能性。患者每3个月进行1次腹部增强CT检查，期间病灶稳定。2016年3月起腹部增强CT（图1）提示右侧附件肿物逐渐增大，至2016年5月增大至长径约12 cm，并出现腹胀、排便困难等症状。2016年5月30日于我院妇科行“右侧附件切除术+大网膜部分切除术”。术中见右侧附件区一肿物，约18 cm×15 cm，囊实混合改变，似右侧卵巢来源，与子宫和肠管致密粘连，较固定。术后病理回报：（盆腔、右侧卵巢）印戒细胞癌，结合病史和免疫组化，符合结肠癌转移来源。免疫组化：CK（+），CK7（-），CK20（+），villin（+），CDX2（+），Ki-67（+）。术后患者于我院肿瘤内科行XELIRI方案化疗和单药卡培他滨维持性化疗，每3个月复查。

图1 病例1腹部增强CT改变

2017年9月患者病情再次复发，出现广泛盆腹腔转移、大量腹水，行靶向联合化疗和对症治疗。患者于2018年7月20日死亡，总生存期44个月。

病例2：女，36岁，2018年1月17日行“腹腔镜下右半结肠癌根治术”。术后病理回报：右半结肠管状腺癌，中分化（Ⅱ级），浸润全层；CD31、D2-40染色见脉管侵犯；S-100染色见神经束侵犯；结肠断端、回肠断端未见癌，周围43枚淋巴结中可见2枚淋巴结转移。术后病理分期：pT3N1M0，ⅢB期。术后于我院肿瘤内科行辅助化疗，每3个月随诊复查。

2018年7月复查腹部增强CT（图2），结果提示左侧附件新增囊性包块，直径约4.4 cm，影像学提示囊肿可能性大，嘱患者定期复查。2019年7月患者出现腹胀、排便不畅，再次行腹部增强CT（图2），提示盆腔囊实性肿物（12.3 cm×9.4 cm），考虑恶性。2019年7月26日于我院妇科在全身麻醉下行“全子宫双附件切除术”。术后石蜡病理：（左侧附件）转移癌，结合病史和免疫组化，考虑肠癌转移来源。免疫组化：CK20（+），CDX2（+），CEA（+），PAX8（-），SATB2（+），CK7（-），ER（-）。患者术后于我院肿瘤内科行8个周期XELOX方案化疗。目前患者病情稳定，生存期26个月。

图2 病例2腹部增强CT改变

2 讨论

大肠癌最常见的转移部位包括肝、肺、骨等，腹腔转移（包括卵巢转移）较少见。研究［3］显示，直肠和乙状结肠交界部肿瘤更容易发生卵巢转移，在单侧卵巢转移中，右侧卵巢转移比左侧更常见。大肠黏液腺癌和印戒细胞癌比普通腺癌更容易发生腹腔转移［4］。卵巢继发肿瘤，尤其是黏液腺癌，与卵巢原发肿瘤难以鉴别。由于卵巢库肯勃瘤的治疗方法仍然存在争议，所以术前鉴别诊断非常重要。既往研究［1，5］显示，T分期较晚、年龄＜40岁的患者更容易发生卵巢转移。本文报道的2例患者均为年轻女性患者，术后分期较晚。另外，国内多项研究［6］显示，原发肿瘤的发生部位、病理类型、分化程度、浸润程度、淋巴结转移及术前血癌胚抗原值与卵巢转移癌的发生密切相关。

CT是鉴别诊断的重要手段。一般认为，双侧、边缘光滑、有明显囊性特征的肿瘤一般考虑为卵巢转移性肿瘤［7-8］。曾经有学者提出一个简单的原发性与继发性卵巢转移的鉴别诊断公式：双侧、任意大小和单侧、直径＜10 cm的肿瘤一般为转移性肿瘤，单侧、直径≥10 cm的肿瘤一般为原发性肿瘤。但YEMELYANOVA等［9］报道，大部分大肠癌卵巢转移并不遵循上述公式，很多结直肠的卵巢转移一般表现为巨大的单侧肿物。本文报道的2例患者卵巢转移早期CT表现均不典型，很难与卵巢囊肿等鉴别，但肿瘤生长迅速，由内部密度均一的囊性病灶逐渐发展为囊实混合型病灶，并伴有内部坏死。患者逐渐出现腹胀、腹痛、排便困难等症状，遂采取手术、化疗等治疗。因此，临床医生应高度警惕卵巢新发的囊性肿物，嘱患者密切复查，必要时及时行手术治疗、明确诊断。

一般认为，大肠癌卵巢转移的预后较差。既往研究［10］认为，大肠癌卵巢转移患者的生存期约为7～17个月，中位生存期不超过1年。但近年来随着治疗手段的进步和多学科会诊的开展，患者生存期得到了改善。卵巢库肯勃瘤的出现可能表明肿瘤已存在广泛的腹腔播散。因此，与手术治疗相比，患者更可能从全身化疗中获益。但是由于卵巢转移性肿瘤术前确诊十分困难、对化疗敏感性较差，很多人寄希望于手术治疗，因为手术治疗既可以作为治疗手段又可以明确诊断。但是，患者能否从手术获益仍无定论。由于疾病分期较晚，患者一般状态相对较差，导致患者对手术的耐受性较差、R0切除率较低以及手术并发症发生率较高等，使得手术治疗难以进行。但有多项研究［11-12］显示，切除转移灶可以提高患者生存时间和生存质量。近期，国内外多项研究［2，13］显示，对于肿瘤局限于骨盆并联合全身化疗的患者，完全切除肿瘤转移灶可以提高患者的生存率，患者中位生存期可达到35个月左右。另外，美国结直肠外科协会建议，一旦确诊大肠癌卵巢转移，建议患者行双侧附件切除，因为双侧附件有相同的转移可能性，另一侧卵巢可能已经出现肉眼不可见的微转移［14］。笔者认为，大肠癌卵巢转移的患者不应放弃手术，而应根据患者的具体情况，综合评估，采取以手术为主的综合治疗。本文2例患者均行手术完全切除卵巢转移病灶，并采取围术期化疗，生存质量和生存期得到显著提高，均从手术治疗中获益。

综上所述，大肠癌卵巢转移虽预后不佳，但是通过充分了解大肠癌卵巢转移的高危因素、早期的影像学表现等，可以尽可能早期发现、早期治疗。以手术为主的综合治疗仍是治疗大肠癌卵巢转移的重要手段，可以显著延长患者的生存期和提高生存质量。临床医生在日常的临床工作中，遵循上述诊断和治疗原则，可为更多的患者带来治疗的希望。