颅内动脉狭窄致缺血性脑卒中病人早期神经功能恶化的危险因素分析

林 琬，林 麒

缺血性脑卒中是威胁中老年人群生命和健康的常见疾病，具有起病急，病情进展快，致死率和致残率高等特点[1]。尽管多数缺血性脑卒中病人经过积极的治疗24～72 h内病情好转，但部分病人神经功能缺损等症状不缓解，甚至进一步加重，发生早期神经功能恶化[2]，急性缺血性脑卒中发生后早期神经功能恶化发生率较高，病死率和致残率是72 h内未发生早期神经功能恶化脑卒中病人的2～3倍[3]。缺血性脑卒中后早期神经功能恶化机制复杂，目前尚无可靠的早期预测指标。分析缺血性脑卒中病人发生早期神经功能恶化的相关危险因素，并及时采取针对性干预措施，是降低致死率和致残率，改善病人预后的关键[4]。本研究分析我院神经内科收治的124例缺血性脑卒中病人的临床资料，旨在探讨颅内动脉狭窄所致缺血性脑卒中病人早期神经功能恶化发生的影响因素，为病人早期临床干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2020年1月我院神经内科收治的急性缺血性脑卒中病人124例，其中男73例，女51例，年龄38～74(64.9±8.6)岁。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]制定的相关诊断标准；经CT/MRI证实；数字减影脑血管造影(DSA)或磁共振脑血管造影(MRA)显示颅内动脉狭窄≥50%，且狭窄血管为病灶责任血管；年龄25～75岁；发病至入院时间<24 h，且均于入院时及入院后72 h应用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分评定神经功能缺损。排除标准：出血性脑梗死；短暂性脑缺血发作；脑动脉畸形、动脉夹层等其他原因所致管腔狭窄；心源性、血液病等其他原因所致缺血性脑卒中；合并心脏、肺、肝脏、肾脏等重要脏器严重疾病；入院后72 h内临床资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 收集病人入院时临床资料，包括年龄、性别、吸烟、饮酒、既往史(高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病)、空腹血糖、血脂(总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)、凝血相关指标(凝血酶原时间、纤维蛋白原、纤维蛋白原降解产物、血小板体积)、血液分析指标(白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞、血小板计数、血小板分布宽度)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)。其中高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病均为既往明确诊断；吸烟定义为平均每日吸烟≥1支，持续时间≥1年；饮酒定义为平均每日饮酒≥50 mL，持续时间≥1年。

1.2.2 脑动脉狭窄情况 根据DSA或MRA检查结果，颅内动脉狭窄≥50%，其中50%～<100%为中度、重度狭窄，狭窄100%为闭塞。狭窄部位位于大脑前动脉、大脑中动脉或颈内动脉末端为前循环狭窄；狭窄部位位于基底动脉和大脑后动脉为后循环狭窄。

1.2.3 早期神经功能恶化定义及分组 病人入院72 h内神经功能缺损症状加重，NIHSS评分较入院时增加≥2分，经影像学检查排除出血转化和颅内出血，即诊断为早期神经功能恶化[6]。根据入院后72 h是否发生早期神经功能恶化分为恶化组(42例)和正常组(82例)。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 恶化组前循环狭窄占比、闭塞占比、总胆固醇、淋巴细胞计数、hs-CRP、入院时NIHSS评分均高于正常组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表1。

表1 恶化组和正常组临床资料比较

(续表)

2.2 缺血性脑卒中病人早期神经功能恶化影响因素的Logistic回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，是否发生早期神经功能恶化为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示：颅内动脉闭塞、hs-CRP、入院时NIHSS评分均为颅内动脉狭窄所致缺血性脑卒中病人发生早期神经功能恶化的独立影响因素。详见表2。

表2 缺血性脑卒中病人早期神经功能恶化影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

脑卒中是中老年人群常见的内科疾病，也是导致我国人民死亡首位的疾病，缺血性脑卒中是脑卒中的常见类型，该病高致死率和高致残率给社会带来沉重负担[7]。早期神经功能恶化表明脑组织发生持续损伤，不仅提示脑卒中病情进展，同时会导致病人预后恶化。早期神经功能恶化病人病情加重，可能导致严重神经功能障碍，病人致残率和死亡率显著增加。有研究显示，急性缺血性脑卒中病人发病后24～72 h内早期神经功能恶化发生率为5%～40%[8]，由于研究对象不同，发病率存在一定差异。本研究结果显示，早期神经功能恶化发生率为33.87%。由于急性缺血性脑卒中病人早期神经功能恶化发生机制复杂，准确、及时地评估缺血性脑卒中病人早期神经功能恶化的发生风险，采取临床干预措施是降低脑卒中病人病死率，改善预后的关键。

颅内动脉狭窄或闭塞是缺血性脑卒中发生的主要因素，狭窄的部位和程度是导致脑血管血流动力学改变、侧支循环形成的重要因素。本研究结果显示，颅内动脉血管闭塞是缺血性脑卒中病人早期神经功能恶化的危险因素，与相关研究结果[9]一致。早期神经功能恶化发生机制复杂，目前尚未明确。相关研究显示，脑血流动力学改变是其重要因素[10]。颅内动脉狭窄程度与其脑组织供血的血液灌注量呈正相关，颅内动脉重度狭窄甚至闭塞导致供血脑组织处于低灌注状态，而血液供应量减少导致缺血半暗带缩小，坏死组织范围增大，进而导致早期神经功能恶化[11]。Winship[12]研究显示，有效改善脑梗死区域侧支循环，可减轻或逆转早期神经功能恶化。

炎症反应是急性缺血性脑卒中发生的重要病理改变，炎症反应程度对病情的变化及病人的预后均产生一定影响[13]。C反应蛋白是机体炎症反应的常用标志物，其血液含量增加提示缺血性脑卒中发生后炎症反应加重，目前临床多应用敏感的方法检测C反应蛋白，称为hs-CRP。有研究表明，作为一种急性时相蛋白标志物，hs-CRP与缺血性脑卒中病人死亡率呈正相关，1周内死亡的缺血性脑卒中病人血清hs-CRP水平明显高于存活病人[14]。本研究结果显示，hs-CRP水平升高的缺血性脑卒中病人更易发生早期神经功能恶化，hs-CRP是颅内动脉狭窄所致缺血性脑卒中早期神经功能恶化的危险因素。白细胞参与机体炎症反应，本研究结果显示，恶化组和正常组淋巴细胞计数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。说明颅内动脉狭窄所致缺血性脑卒中病人早期神经功能恶化过程中炎症机制发挥了主导作用。

NIHSS评分是综合了感觉、运动、语言、意识等15个方面功能的评分系统，是评估脑卒中病人神经功能缺损程度的有效量化指标。NIHSS评分越高提示病人梗死灶或水肿范围越大，神经功能缺损症状越严重提示病人预后越差[15]。多项研究显示，早期高NIHSS评分脑卒中病人神经功能恶化发生率更高，早期NIHSS评分可作为评估预后的指标[16-17]。本研究结果显示，恶化组入院时NIHSS评分高于正常组，入院时NIHSS评分是颅内动脉狭窄所致缺血性脑卒中病人早期神经功能恶化的危险因素。

缺血性脑卒中发生促进凝血系统激活，活化血小板功能，促进脑梗死病变进展，且血小板平均体积与动脉硬化性脑梗死病人早期神经功能恶化发生密切相关[18]。本研究结果显示，恶化组和正常组凝血酶原时间、纤维蛋白原、纤维蛋白原降解产物等凝血功能相关指标及血小板相关参数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，上述指标均不是颅内动脉狭窄所致缺血性脑卒中病人早期神经功能恶化的影响因素，提示血栓并非此类病人发生早期神经功能恶化的主要因素。有研究显示，缺血性脑卒中病人初期血糖升高与早期神经功能恶化有关[19]。本研究结果显示，恶化组和正常组空腹血糖比较，差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能与本研究纳入病人糖尿病发病率较低，两组血糖水平均未达到较高水平有关。

综上所述，颅内动脉闭塞、血hs-CRP含量升高、入院时NIHSS评分升高均为颅内动脉狭窄所致缺血性脑卒中病人发生早期神经功能恶化的独立危险因素，尽早再通闭塞颅内动脉，促进侧支循环开放，缓解炎症状态，有利于预防早期神经功能恶化发生，从而改善颅内动脉狭窄所致缺血性脑卒中病人结局。本研究不足之处在于纳入病例有限，且为回顾性分析，所得结论需大样本临床观察进一步验证。本研究纳入病例均为颅内动脉狭窄所致缺血性脑卒中病人，对单纯颅外动脉狭窄或颅外动脉狭窄合并颅内动脉狭窄所致缺血性脑卒中病人早期神经功能恶化的影响因素有待于扩大样本量进一步深入探讨。