2010—2021 年我国脑卒中三级康复模式可视化图谱聚类分析

杜静 云洁 袁佳丽 杨春

2005—2019 年，我国缺血性脑卒中发病率由117/10 万上升至145/10 万，出血性脑卒中发病率由93/10 万下降至45/10 万，虽然全球脑卒中死亡率的总体趋势下降，但我国脑卒中死亡率远高于发达国家同一时期水平，有研究预估2010—2030 年我国脑卒中的发生率将增加约50%[1]。脑卒中有75%的脑卒中患者进入社区或家庭，康复锻炼方法不当，64%的患者运动强度过大，导致身体损伤[2]。随着我国人口的老龄化，脑卒中发病率增高，对康复医疗的能力和服务要求也变高，由此通过整合三级医院、专业康复机构和社区医院的资源的三级康复网络模式开始得到逐步推广，为脑卒中患者自急性期住院至出院后康复期提供系统、科学和持续的医疗服务，最大程度改善预后[3]。加拿大2019 年更新的脑卒中最佳实践建议（CSBPR）：脑卒中后前几天需要对患者的功能和认知状态进行综合评估；脑卒中后需要住院康复的患者都应在专门的脑卒中康复单位、脑卒中康复机构（急诊医院、门诊、社区服务和项目）接受治疗；在急性期或康复住院全方位服务出院后，大部分需要看门诊系统治疗以帮助患者实现康复目标设定，包括基于互联网医院的日间医院计划、基于社区的计划或基于标准家庭的康复计划[4]。尽管脑卒中的医疗管理取得了重大进展，但大多数脑卒中患者仍然依赖脑卒中后康复干预措施 ，传统上脑卒中后的康复是在医院进行的，因此残疾脑卒中患者的住院护理占了大量经济成本[5]。因此，规范的脑卒中康复是全球都亟待解决的问题。

1 资料与方法

1.1 数据来源

为全面地分析我国2010—2021 年脑卒中三级康复的研究情况，数据源的检索来源为CNKI、万方、维普和Sinomed 四个数据库，收集整理相关文献。从中国生物医学数据库检索到的脑卒中的关键词有：“脑卒中”“脑梗死”“脑出血”“脑卒中”“脑血管意外”，其他关键词有“三级康复”“三级康复网”“三级康复治疗”和“三级康复体系”，各检索词通过“AND”和“OR”连接进行主题词检索，检索时间限定为2010 年1 月—2021 年6 月。最后，从CNKI 检索到429 篇，Wangfang Date 检索到156 篇，从VIP 检索到209 篇，从中国生物医学数据库检索到144 篇，手动剔除非三级康复研究、综述、证据总结、个案、指南、报告简介、分类、索引等文献得到文献551 篇，搜索结果以RefWorks 格式导出到文本文件。 最后，合并导出的文本文件，然后去除重复文献后共获得文献193 篇。

1.2 研究工具

研究工具为Citespace5.7.R5W 软件。该软件可研究内容随时间的变化路径、研究的变化趋势和各研究热点间的内部关系，同时可以展示出各科学结构间的关系，明确某一领域的研究状况，及时把握的研究热点以及未来的研究趋势，以科学化的方式展现出整个研究思路，此外还可以通过科研机构间合作频次的统计，明确两者之间的合作情况[6]。

1.3 文献分析

时间跨度设置为2010—2021 年，因时间较短所以时间切片设置为1 年，关键词分析时关键字阈值（threshold）设置为关键词频率≥10 次，选择最小生成树算法（minimum spanning tree），聚类分析时采用对数极大似然率（LLR）。

2 结果

2.1 发文量分析

采用Photoshop 绘制出我国2010—2021 年脑卒中三级康复年代分布图，如图1。我国脑卒中三级康复相关的研究在2014—2018 年研究量相对较多，研究的顶峰在2018 年共有研究24 篇，2018 年以后脑卒中三级康复相关的研究整体呈现下降的趋势。

图1 2010—2021 年脑卒中三级康复相关文献的发文量

2.2 关键词分析

2.2.1 关键词共现分析 在软件中导入193 篇文献的.txt 文件，并选择关键词进行分析，绘制出我国2010—2021 年的脑卒中三级康复的关键词可视化图谱，如图2，得到节点 246 个，连线 894 条，密度为0.0297，各关键词频次和中心性见表1。关键词中心性融合不同主体，连接不同节点，中心性越强的关键词, 出现的频次越高，代表了它的位置越重要，是当下的研究热点主题和研究方向[7]。一个类别的中心度越大，它与其他类别的交互强度就越大，如果一个节点的中介中心性大于0.1，这意味着该节点具有与整个网络中的节点的10%以上的链接；一个类别的密度越大，它的内部整合就越强；节点之间的连线代表节点之间的共引关系，线条越粗表示节点关键词共被引频率越高[8]。CiteSpace 组合网络节点由不同颜色的“年轮”组成，其粗细代表文章在特定年份收到的引用次数；具有高介数中心性的节点将某一时间的概念集群与另一时间的概念集群联系起来，这两个节点可能桥接不同的知识领域[9]。由表1 可以看出，脑卒中、三级康复、三级康复治疗、神经功能的中介中心性都较好。

图2 我国2010—2021 年的脑卒中三级康复的关键词可视化图谱

表1 出现频次≥10 次的关键词及中心性

2.2.2 聚类分析 选择“K”和“LLR”算法进行聚类得到如图3。绘制出关键词聚类分析结果表2，Size 表示每个簇中关键字的数量；Silhouette 表示每个聚类中关键字的同质性；mean（year）是文献被引用的平均年份。聚类模块值（Q 值）＞0.3 表明聚类结构显著，平均轮廓值（s 值）＞0.5 表明聚类合理[10]。从关键词的被引平均年份来看，2013—2016 年是脑卒中三级康复研究热度较高的年份。CiteSpace 中，聚类号与聚类大小呈反比，聚类 0 表示最大聚类[11]。我国脑卒中三级康复聚类图共生成0～8 共9 个主要的聚类，代表我国脑卒中三级康复的9 个主要研究方向为：三级康复治疗、三级康复、脑梗死、三级康复训练、康复、康复治疗、规范三级康复治疗、中西医结合、康复护理，且各个类团的聚类效率较好。其中三级康复治疗主要由三级康复网络、早期康复训练、社区分级康复模式、三级康复模式、神经功能损伤、双向转诊、综合功能康复、康复医联体等关键词构成；脑梗死主要由临床治疗效果、效果分析、化瘀解瘫散、穴位注射、三级吞咽康复治疗、肢体康复、肢体功能等关键词构成。

表2 关键词聚类分析表

2.2.3 关键词突现 CiteSpace 软件做关键词突现分析时，γ 值设置为0.5，得到如图4 所示。CiteSpace 被用于检测突发关键词，这些关键词被认为是随着时间的推移研究前沿主题的指标[12]。突现词在某种程度上可以反映领域内某研究方向的热度，即研究前沿或研究热点[13]。我国脑卒中三级康复突现词共13 个，脑卒中三级康复中西医结合的研究方向热度持续了仅1 年，最近5 年对脑卒中的研究趋势也逐渐由开始的日常生活能力、脑损伤过渡为神经功能、肢体运动功能、卒中偏瘫等；2017年开始关注规范三级康复治疗，2019 年开始关注三级康复体系，目前这两个研究方向是脑卒中最新的研究方向和未来的研究趋势。

图4 2010-2021 年我国的突现关键词

2.2.4 关键词的时间线分析 点击“Timeline”，得到聚类图谱的2010—2021 年脑卒中三级康复的时间线图，如图5 所示，关键词时间线图是通过关键词和时间尺度的排列而形成的图集，它关注聚类之间的关系和聚类中研究的历史跨度[14]。时间线图是按聚类大小降序垂直排列的沿水平线描述各个聚类的时间跨度以及关键词在时间轴上的演变历程，时间线下方为聚类的关键词，圆圈表示每一聚类中频次较高、中心性较强的关键词[10]。脑卒中、三级康复治疗、三级康复护理等关键词的延续性、时间跨度较好；脑卒中、肢体功能、临床价值、肩痛、三级康复治疗、脑卒中偏瘫等关键词的中介中心性较高。

图5 我国2010—2021 年关键词的时间线图谱

3 讨论

3.1 中西医结合脑卒中康复

目前我国脑卒中的三级康复治疗、三级康复等总体的研究热度逐年是有所降低，国内脑卒中三级康复中西医结合研究方向的关注度较少，2011 年以后未公开发表脑卒中三级康复中西医结合方向的研究，2017 年以后脑卒中康复护理的相关研究文献也较少。中医康复疗法在疾病防治中具有重要价值，它强调将思维训练和思维引导呼吸以及引导身体活动相结合[15]。在十四五规划中，抓住康复医学联合的发展机遇，要把握精准与智能康复等未来脑卒中康复的主旋律，再将精准、智能康复融入中医特色和多元化的教育体系中，中国康复医学的发展有望走向世界和国际舞台[16]。

3.2 脑卒中三级康复医联体

由图3 可知，我国脑梗死的研究方向为肢体功能、临床治疗效果、效果分析、化瘀解瘫散、穴位注射、三级吞咽康复治疗、肢体康复等，三级康复治疗主要由三级康复网络、早期康复训练、社区分级康复模式、三级康复模式、神经功能损伤、双向转诊、综合功能康复、康复医联体等关键词构成，由时间线图谱5 可知，我国正在逐步建立脑卒中的三级康复网络，加强对社区分级康复的建设，健全脑卒中双向转诊机制，探寻脑卒中三级康复医联体的新思路。2021 年我国发表了2 篇文献，首次提及了脑卒中三级康复医联体，我国未来脑卒中康复的大趋势是通过各级医疗联合体之间来进行脑卒中患者的三级康复，实现资源的充分利用。我国康复医学起步晚，缺乏康复专业人才，服务不足，服务多样化、个性化程度低，它是我国医疗服务体系中的短板[17]。中国脑卒中康复治疗指南（2011 年全版）提出，脑卒中组织管理模式的关键环节是三级康复，三级康复可以降低脑卒中残疾率，加快康复进程[18]。“健康中国”《2030 规划纲要》提出，加强康复可持续医疗机构建设，大力发展康复医疗的持续服务，开展可持续医疗合作，要把人民健康作为供给侧改革发展的战略重点，扭转医疗资源分布不均的局面，提升医疗服务体系的效能，实现脑卒中同质化诊疗、分层级、分阶段的康复[19]。

2013 年卫生部正式提出“医联体”这一概念，2017 年中国已形成城市医疗集团、县医疗社区、跨地区专家联盟、远程医疗合作网络四大医联体模式，松散、半紧密、紧密三大运营模式，2018 年提出利用虚拟现实、远程通讯以及人工智能技术支持建设应用“互联网+”的“智慧医院”以实现门诊、治疗、培训远程化，未来，远程康复联盟将是一种重要的康复模式，区域康复联盟和特殊疾病康复联盟将是一种基本模式[20]。

云康复是基于人工智能的远程康复体系，以智能化远程设备为主导、医务工作者灵活参与的新模式，即“人工智能+互联网+康复”，其组成包括了既往患者治疗大数据、康复医学技术提炼和人工智能的成熟运用，集多种服务于一体，利用互联网对各类康复数据进行整合、统计及共享，医务人员通过包含有智能算法和基本数据库的远程康复设备的辅助完成的远程康复治疗，改进传统康复服务模式，提高康复服务效率[1]。我国建立了追求以创新数据为基础单病种智能医联体平台的脑卒中三级康复管理运营新模式，全力支持建设脑卒中治疗单元[21]。

3.3 脑卒中远程康复模式

远程康复是使用信息和通信技术为远程位置的患者提供康复服务，患者与康复专业人员之间的通信通过多种技术进行，例如电话、基于互联网的视频会议、传感器（例如计步器）、虚拟现实程序（例如患者在计算机生成的虚拟环境中完成治疗任务，并将数据传输给治疗师）等，远程康复咨询可能包括评估、诊断、目标设定、治疗、教育和监测[22]。远程康复技术对于保险不足、交通困难、依赖照顾者、缺乏地理区域脑卒中康复服务的脑卒中患者尤其有用，但是远程康复也有一定的局限性例如患者和康复师缺乏互动、其对技术熟练程度的要求，另外家庭远程康复的成本、隐私、责任、和系统安全等关键政策还有待充分理解[23]。2010 年，美国远程康复协会绘制了远程康复的蓝图[24]。2015 年，意大利卫生部建立了研究机构IRCCS 国家远程康复网络，目的评价远程康复治疗脑卒中的疗效和成本-效果[25]。目前，我国远程康复主要实现技术是电话、互联网、虚拟现实技术、机器人辅助康复技术、无线可穿戴技术等，远程康复虽然在我国处于起步阶段，有成本、技术等要求，但在国内仍有较大的发展空间，是未来研究的一个关键领域[26]。