脑外伤患者认知功能障碍的危险因素

张雪茹，郝习君，李朝征，陈长香

华北理工大学护理与康复学院，河北唐山市063210

0 引言

脑外伤是指外力引起的创伤性结构损伤或脑功能障碍，包括由交通事故、高处坠落、运动、战争等引起的颅脑损伤。全球每年约6 900 万人遭受脑外伤[1]，国内脑外伤发生率为(55.4～64.1)/10 万[2]，脑外伤已经成为当今社会重要的公共卫生问题。头部创伤往往造成长期神经损伤，从而增加各种急慢性并发症的发病风险[3]，认知障碍是脑外伤患者最常见且持续时间最长的一种神经系统并发症，表现为信息处理减慢，长期记忆、注意力、执行功能、社会认知和自我意识受损[4]，极大影响患者的社会回归和生活质量，因此了解脑外伤患者认知障碍的影响因素对其早期治疗及预后具有重要意义。

国外研究显示[5-8]，年龄、情绪状态、认知储备和微血管损伤程度等与脑外伤患者认知功能障碍发生有关。国内相关研究较少，结果涉及年龄、性别及文化水平等一般因素，损伤部位及损伤程度等疾病因素[9-12]，但仍存在结果不尽相同且研究对象较少的问题。本研究通过脑外伤患者认知功能障碍的病例对照研究，综合分析其危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样方法，于2021 年3 月至9 月选取唐山市、沧州市、承德市多家医院住院治疗的556 例脑外伤患者为研究对象。

纳入标准：①年龄≥18 岁；②外伤时间≤28 d；③有明确头部外伤史。

排除标准：①既往有颅脑外伤史，本次发病距入院时间超过1 周；②既往有神经退行性疾病史、脑血管疾病史或其他疾病导致的认知功能障碍；③外伤前有精神病史、吸毒或长期嗜酒史；④脑外伤后有严重的失语、视觉和听觉障碍表现；⑤患者处于昏睡、昏迷或持续植物状态；⑥并发严重胸腹脏器损伤；⑦并发恶性肿瘤。

本研究已获得华北理工大学医学伦理委员会审批(No.2021060)，已告知研究对象并签署知情同意书。

1.2 方法

采用性别1∶1 匹配的病例对照研究设计，多中心选取住院治疗的脑外伤患者，入院后24 h 内经蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,Mo-CA)评定，＜26 分(受文化教育低于12 年者，总分加1分)纳入病例组(n=278)，≥26分纳入对照组(n=278)，每组均男性169 例，女性109 例。通过查阅医院病案资料、床旁询问患者收集资料，采用以下方法进行评定。

1.2.1 一般情况调查表

通过查阅文献自行设计，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、身高、体质量等。

1.2.2 疾病相关资料

包括脑损伤原因、程度、部位、类型、治疗方式、失忆、头痛情况、上肢功能及语言状况。

1.2.3 英国医学研究委员会六级肌力评定法(the UK Medical Research Council,MRC)[13]

将肌力分为0～5级，其中0～1级表示严重，2～3级表示轻微，4～5级表示上肢功能无障碍。

1.2.4 社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)[14]

该量表由肖水源于1986 年编制，共10 个条目，总分为64分，得分越高，社会支持越好。

1.2.5 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[15]

采用Zigmond 和Snaith 于1983年编制的HADS，分值越高，焦虑、抑郁症状越严重。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0进行单因素和多因素非条件Logistic 回归分析，将所有研究变量赋值(表1)。显著性水平α=0.05。

表1 Logistic回归变量赋值

2 结果

2.1 单因素分析

年龄，婚姻状况，有无高血压病史，损伤原因，脑损伤程度，损伤部位为颞叶、额叶、基底节，损伤类型为颅骨骨折、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、颅内血肿，治疗方式，受伤时是否失忆，血压，文化程度，外伤后是否头痛，外伤后有无昏迷，睡眠质量，有无夜间易醒或多梦，是否存在脑损伤导致的上肢功能障碍，焦虑，抑郁和社会支持与脑外伤患者发生认知障碍有关(P＜0.05)。见表2。

表2 脑外伤患者认知功能障碍影响因素的单因素分析 单位：n

2.2 Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，脑外伤患者有无认知障碍作为因变量引入Logistic 回归方程中，结果显示，大专及以上文化水平(OR=0.040)、高水平社会支持(OR=0.118)是脑外伤患者认知障碍的保护因素(P＜0.05)；年龄60～88 岁(OR=9.996)、重度脑损伤(OR=7.345)、外伤后头痛(OR=2.159)、夜间易醒或多梦次数≥3 次每周(OR=3.705)、脑损伤导致上肢功能严重障碍(OR=6.072)、抑郁(OR=5.202)是脑外伤患者认知障碍的危险因素(P＜0.05)。见表3。

表3 脑外伤患者认知功能障碍影响因素的Logistic多因素分析 单位：n

续表

3 讨论

脑外伤患者认知功能障碍增加了家属的照顾压力，同时消耗大量的医疗成本，给社会带来巨大的负担。充分了解脑外伤患者认知功能障碍的危险因素对于探索有效的干预手段具有重要意义。在本研究中，文化水平、年龄、社会支持、脑损伤程度、外伤后头痛、夜间易醒或多梦次数、脑损伤后上肢功能状态、抑郁与脑外伤患者认知障碍的发生相关。

本研究显示，低文化水平是脑外伤患者认知障碍的危险因素，这与董立焕等[11]报道的脑出血导致脑损伤患者的结果一致。认知障碍患者体内血清脂蛋白磷脂酶A2 水平明显增高，文化水平高的人群体内血清脂蛋白磷脂酶A2 水平较低[17]。个人接受正规教育的年数与成年期的认知功能呈正相关，而延长教育时间可能影响认知能力，减缓与年龄有关的认知功能衰退[18]。

高龄是脑外伤患者认知功能障碍的危险因素，Tobe[19]报道，年龄≥75 岁的老年人与脑外伤相关的住院率和死亡率最高，认知障碍最严重，可能与机体衰老有关，预后较差[20]。脑外伤患者和阿尔茨海默病患者的神经退行性轨迹相似[21]，一方面老年人器官功能下降，神经系统受损后恢复速度慢[22]；另一方面脑外伤后脑容量越大，认知功能越好[23]，随着年龄的增长，患者脑容量减少，脑白质疏松，神经可塑性降低，增加了认知功能障碍的风险[10]。本研究结果与于伟等[24]的研究结果不符，可能与其研究对象多为男性青壮年，年龄差别不大有关。

本研究还显示，高水平的社会支持是脑外伤患者认知障碍的保护因素，社会支持包括主观支持和客观支持，两者都已被证明是认知功能的保护因素[14]。

本研究发现，脑损伤程度是脑外伤患者发生认知障碍的影响因素，脑损伤程度越严重，患者越容易发生认知障碍，可能与患者体内血清皮质醇浓度变异度随着损伤程度的加重而增加有关[25]。外伤后头痛是脑外伤患者认知功能障碍的危险因素，可能与单胺类神经递质的广泛改变有关[26]。在脑外伤患者急性期，剧烈头痛提示患者的病情凶险，神经系统受损严重，认知功能相对较差；长时间头痛还会影响患者的睡眠和情绪，不利于患者恢复；头痛的改善可能会显著减少认知功能障碍的发生[27]。

本研究发现，夜间易醒或多梦的次数≥3 次/周是脑外伤患者认知障碍的危险因素，这可能本组患者病情较重、存在昼夜颠倒的现象有关。国外研究表明，脑外伤患者短期和长期睡眠障碍的风险增加[28]。睡眠质量差预示着执行功能差、处理速度慢、学习困难和回忆延迟，直接影响患者认知功能[29]。

本研究还发现，上肢功能障碍是脑外伤患者认知障碍的危险因素，这与穆景颂等[30]的报道一致。认知功能与运动功能的关系密切。李亚娟等[31]指出，脑卒中患者认知障碍越明显，上肢功能越差。上肢比下肢的运动功能更为精细，可积极调动大脑区域，增强皮质兴奋性；上肢功能受损不利于神经元修复再生，影响神经功能恢复[32]。

抑郁会导致患者糖皮质激素改变与海马体萎缩，同时β-淀粉样斑块沉积增多，神经生长因子或神经抑制素缺失[19]。脑外伤患者嗅觉网络的损害会触发情绪和心血管自主神经反应[33]，这些改变均会阻碍认知功能的发展。

综上所述，本研究提示临床医护人员除疾病治疗外，需要加强脑外伤患者的症状干预，改善睡眠，调整心理和增加支持，降低患者认知障碍率，促进疾病康复。

本研究的样本均来自同一省份，多中心收集样本数据时未严格控制两组内各中心的样本数量。未来应扩大中心范围，增加样本量，进行更多高质量研究。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。