柴胡理中汤结合针刺治疗卒中后心脾两虚失眠临床研究*

范丽娜 张鹏鹏 王娟娟 王晓成 张永康

卒中为脑血管疾病的主要临床类型，以突然发病、迅速出现局限性和弥漫性脑功能缺损为共同临床特征，具有较高的发病率、致残率、病死率。卒中后常并发失眠，易被忽视，但失眠会干扰患者的活动以及康复[1]，使患者的神经和认知功能恢复进程受阻，引起焦虑、抑郁等情绪，是增加卒中再发的高风险因素之一。据统计，脑出血后失眠率为60.8%，脑梗死后失眠率为57.1%[2]。目前针对卒中后失眠的药物以传统的安眠药为主，长期使用安眠药存在药物依赖、耐药等缺点[3]，成瘾依赖性、戒断性反应、呼吸抑制等不良反应也同样被视为严重的医疗、社会问题，中医治疗失眠具有明显的特色和优势，受到普遍关注[4]。

卒中属于中医“中风”范畴，目前中医对卒中后失眠的治疗主要为中药、针灸和推拿。大量数据表明，针刺在治疗卒中后失眠疗效确切，但是由于引起脑卒中后失眠病机、病程各有不同，单一疗法见效慢，难以巩固疗效[5]，故针刺联合多种方法治疗，常可取得较好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月—2018年12月山西省人民医院中医科60例卒中后失眠的住院患者，辨证为心脾两虚型，按数字表法随机分成治疗组和对照组，每组30例。对照组1名患者因失访而脱落，未纳入统计。2组患者的一般资料均衡可比(P>0.05)。见表1。

表1 2组失眠患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准中风、不寐心脾两虚证的诊断标准参考《中医内科病证诊断疗效标准》[6,7]中相关内容。

1.2.2 西医诊断标准卒中按照《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)》[8]。失眠参照《中国成人失眠诊断与治疗指南》[9]中失眠的诊断标准。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：失眠出现在卒中发病后，符合上述中西医诊断标准及中医辨证标准；年龄45～70岁，发病时间多于2周小于1年；经头颅CT或MR影像学证实为卒中；意识清楚，生命体征平稳，自愿加入本试验，能配合完成各种量表的测评；签署书面知情同意书，入组前停用其他治疗失眠类药物1周以上。排除标准：正在接受其他药物试验，或者可能影响本试验效应的相关治疗；合并严重危及生命的器官功能损害或其他各系统严重疾病者；既往有失眠、睡眠障碍、抑郁焦虑障碍等精神障碍病史。

1.4 病例脱落标准治疗期间患者自觉疗效差且要求退出；试验过程中患者病情恶化或出现晕针、药物过敏等其他身体状况不适宜继续试验；擅自更改治疗方案。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法2组患者均予卒中的二级预防，药物治疗包括调控血压、血糖、血脂、稳斑在内的基础病，营养脑神经，肢体功能康复训练，防治并发症及营养支持等对症治疗。治疗组与对照组2组均进行针刺治疗。针刺治疗选穴依据《针灸学》[10]，取印堂、四神聪、安眠、神门、照海、申脉、心俞、脾俞。神门、印堂、四神聪用平补平泻法，照海用补法、申脉用泻法。针具选用0.35 mm×40 mm汉医牌一次性使用无菌针灸针(生产企业：长春爱康医疗器械有限公司，生产许可证编号：吉食药监械生产许20150075号)。常规消毒后用毫针进针，得气后留针30 min，期间15 min行针一次。每天1次，每周针刺6 d，停刺1 d，1周为一个疗程，共治疗4个疗程。治疗组在针刺的基础上加用柴胡理中汤口服治疗。处方：柴胡6 g，黄芩6 g，姜半夏9 g，党参9 g，炒白术12 g，茯苓15 g，片姜黄6 g，炙甘草6 g。水煎服，每2 d一剂，服用4周。由山西省人民医院药剂科中药房制备。

1.5.2 观察指标中医证候积分量表：参照《中药新药临床研究指导原则》[11]用中医证候评分标准评价治疗前后的不易入睡、多梦易醒、睡眠时间、心悸、健忘、神疲体倦、头晕目眩、腹胀食少、面色少华、总分和舌相、脉象情况，得分越多则失眠越严重。睡眠质量改变：按匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)，从睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍及总分进行评分，得分越高，说明睡眠质量越差。睡眠状况自评量表评分(SRSS)：该量表主要用于评定患者的睡眠情况，该表由10个项目组成，总分为10～50分，评分愈高，说明睡眠问题愈严重。

1.5.3 疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》[11]中失眠的疗效标准：临床痊愈：恢复正常或夜晚睡眠6 h以上且睡眠深沉，醒后精力充沛；显效：症状明显好转，时间大于3 h，睡眠深度加深；有效：症状减轻，睡眠时间较前增加但小于3 h；无效：无明显改善，甚至失眠加重。

2 结果

2.1 临床疗效治疗组总有效率为86.67%，对照组总有效率为62.07%，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组失眠患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 中医证候积分干预前2组患者在中医证候积分总分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后2组患者在总分上差异有统计学意义，且治疗组得分显著低于对照组(P<0.05)，说明柴胡理中汤结合针刺对中医证候积分有显著效果。见表3。

表3 2组失眠患者治疗前后中医证候积分比较 (例，

2.3 PSQI评分干预前2组患者在PSQI总分上均差异无统计学意义(P>0.05)；干预后2组患者在总分上差异有统计学意义(P<0.05)，说明不管治疗组还是对照组，柴胡理中汤结合针刺对改善睡眠有显著作用。见表4。

表4 2组失眠患者治疗前后PSQI评分比较 (例，

2.4 SRSS评分干预前2组患者在睡眠状况自评量表评分上均差异无统计学意义(P>0.05)。干预后治疗组自评得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者干预后睡眠自评得分改善明显，均显著低于干预前(P<0.05)。证明柴胡理中汤结合针刺对改善患者睡眠自评方面有效。见表5。

表5 2组失眠患者治疗前后SRSS评分比较 (例，

3 讨论

中医认为中风的基本病机为阴阳失调、气血逆乱，气血衰少是致病之本，病理性质为本虚标实。人之寤寐由心神所控，气血为滋养心神的物质基础。脾胃为后天之本，气血生化之源；心主血脉，行血以输送营养物质，心脾二脏的异常均可导致神失所养而不寐。由此可见，中风和不寐的病机共同涉及心脾，心脾两虚则气血不足，气血亏虚影响疾病的转归。研究表明，卒中后3个月左右的患者普遍存在失眠，常持续1个月至3年不等[12]。失眠的治疗是一个较长的过程，治疗选穴及其应用已逐渐公认，但针刺具有疼痛感，患者较难持续长时间治疗，中医疗法联合应用可以互补短处、疗效叠加，较单一针刺或单纯药物治疗的近远期疗效更显著[13]。历代不同医家对不寐有不同的辨证分型，但总体以虚证居多,尤以心脾两虚型最为多见[14]。心脾两虚的患者由于心血不足、脾气亏虚导致失眠[15]。心主血，藏神，血充则气足，血虚则气弱；脾主运化，升清，统血，为气血生化之源；由于脾气虚弱，生血不足，造成心血亏虚；心血不足，无以化气，导致脾气虚弱，二者互为因果。心血不足，血不养神，神不守舍故失眠多梦易醒；心失所养，则心悸；血不能上荣头目则头晕目眩；脾气不足，运化失职，故食少腹胀、神疲体倦、面色少华。

在治疗失眠的古今方剂中，古代多以小柴胡汤与清热药配伍，现代则多以小柴胡汤与安神药组方，其中较多使用柴胡加龙骨牡蛎汤，而忽略小柴胡汤本方治疗失眠的功效[16]。小柴胡汤是治疗少阳病之主方，《黄帝内经》曰：“少阳为枢”，其中“枢”为运转、开合、出入之义，“枢”在太阳与阳明之间，亦在三阴与三阳之间，故相对而言“枢”是处于“阳”与“阴”之间的，可司阴阳之运转，表里之开合，气机之出入。《类证治裁·不寐》云:“阳气自动而静，则寐;阴气自静而动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”。失眠患者，气机升降失常，气血运行紊乱，阳不交阴，邪于阴阳之间，枢失其职。

小柴胡汤通过后世的临床验证总结，和解少阳的功效也进一步具体化。柴胡理中汤是门九章教授经过多年临床实践的经验总结，与小柴胡汤一脉相承的关系，由小柴胡汤化裁而来，立足于“顾护胃气”的思想，胃气是指“脾胃为后天之本”的正气，包括脾胃的消化功能。故于小柴胡汤中加入白术、茯苓、片姜黄三味药物，兼顾心脾二脏，增加健脾宁心安神之效，攻守兼备，既可提高患者代谢能力来祛邪，又可以提高患者吸收能力来补益。同时，通过扶助胃气，调整患者自身功能，使机体恢复正常的功能状态，达到治愈疾病的目的[17]。本研究结果显示，门九章教授的柴胡理中汤与针刺结合能更好地改善卒中后失眠症状，疗效优于单纯针刺治疗，治疗组患者在改善中医证候积分总分、PSQI及SRSS评分方面优于对照组，在健忘、头晕目眩这2个中医维度上2组间差异不大，还需进一步研究分析。