体外循环心脏手术中体温管理循证实践

体外循环技术为心脏外科及相关手术提供无血视野，是术中为心肌细胞、大脑及神经组织提供保护的一种方法

。操作过程中降温、复温过快，体温监测不精准，两监测点间温度梯度控制不合理均可影响低温治疗效果。复温过快可使血液中产生的微气栓进入大脑，出现脑栓塞；或者产生脑缺血后的高热，出现部分大脑组织功能和结构的热损伤，表现为术后的认知功能下降、运动障碍、躁动等神经系统并发症，严重者导致室性心律失常、心脏骤停或死亡

。2015 年美国心胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons,STS）的临床实践指南《体外循环期间的体温管理》指出，体外循环手术中必须采取规范的体温管理策略，确保低温治疗时可匀速、缓慢的进行降温及复温

。但是，目前临床体外循环体温管理的规范与指南要求存在差距，且仍然采取经验式的操作方法，未基于最新证据为临床提供规范的体外循环手术患者体温管理方案，亟需临床护理人员及体外循环师将基于最新、最佳证据的体外循环手术中体温管理策略应用于临床，提高术中体温管理质量，为临床规范化操作提供参考。

1 方法

本研究采用JBI 循证实践证据应用程序，按照基线审查、临床实践变革、证据应用后审查3 个阶段实施。即第1 阶段：建立团队开展基线审查；第2 阶段：根据基线审查结果分析障碍因素，进行实践变革；第3 阶段：将证据应用于临床并进行质量审查。该项目在湖南省长沙市拥有4 000 余张床位的某三级甲等医院手术中心开展，该手术中心有50 个手术间，护士153 名。心脏专科护士20 名，体外循环师6 名，其中女性23 名，男性3 名；年龄35～57（38.30±19.00）岁；本科22 名，硕士研究生4 名；工作年限6～35（26.40±9.00）年；护师8 名，主管护师16 名，副主任护师2名，均已通过科内系统的循证实践培训，已掌握证据应用的基本知识与实施步骤。

1.1 基线审查

政企不分是企业难以走出困境的总根源[13]。国有企业一方面作为市场的参与主体，影响着经济体制改革的深入；一方面作为政府的政策与战略承载体，存在着与行政体制职能交叉等问题。因而深化经济体制改革是推动国有企业迈向市场的决定因素；而国有企业走向市场化的过程实际上就是政治体制组成部分之一——政府职能的重新定位、机构设置进行调整的过程[14]。

1.1.1 提出循证问题 本实践根据PIPOST 原则结构化临床问题

。P：体外循环心脏外科手术患者；I：基于证据的规范化体外循环心脏手术中体温管理措施；P：证据应用的实施者包括手术室心脏专科小组护士、体外循环师；O：结局指标主要是观察临床体外循环手术患者术中体温管理情况，低温治疗时的体温变化情况，术后重症心脏病监护病房低体温及相关并发症发生率，手术室护士对质量审查指标的执行率及体外循环心脏手术中体温管理知识的考核成绩；S：湖南省某三级甲等医院手术中心；T：证据类型为指南、系统评价、证据总结。

1.5 评价指标 观察指标主要包括：（1）术中鼻咽温与膀胱温，氧合器动脉出口温度与静脉入口温度的变化情况。（2）患者低体温、寒战、躁动的发生率。（3）心脏手术专科小组护士及体外循环师对术中体温管理相关知识的掌握情况。由具有副高级职称的心脏手术专科组长、体外循环师和循证护理师组成的专家小组，围绕理论培训知识要点制定考试试题，试题分为单选（每个题目3 分）、多选题（每个题目5分）2 种形式，总分为100 分。（4）护士对审查指标的执行率。由项目负责人（护士长）每天进行查房，并安排督查护士进行不定期暗访，监督证据的应用过程，检查每条审查指标的落实情况。

1.3 证据应用后审查 将证据应用于临床后，2021年4 月13 日—6 月30 日选择同类体外循环心脏外科手术患者30 例（纳入标准同基线审查）及科室的26 名手术室护士及体外循环师进行证据应用后审查，审查方法同基线审查。30 例患者中男18 例，女12 例；年龄19～68（48.00±19.60）岁；二尖瓣置换术9例，房间隔缺损修补术2 例，三尖瓣置换术1 例，升主动脉置换术4 例，室间隔缺损修补术5 例，胸主动脉置换术1 例，主动脉瓣置换术2 例，主动脉全弓置换术6 例；手术方式均为体外循环辅助下心脏外科手术。患者基本资料与基线审查组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1944年8月，国民党六大召开前后，王子壮对于二陈办党，曾有过这样一段评价:“二位陈先生以往十余年之政绩如何，固人所共知，其理论不足以号召党人，其态度则不免于偏狭，其最优之点不过忠实努力，能为蒋先生造成党内之一系干部而已。由今日环境以观，蒋先生既为全国之公认领袖，宜在理论的统率，统一的教导，此正二陈之最不擅长者。”㉘其中特别提出二陈在党的理论宣导上的无能，排除派系批判的色彩，或亦能反映一部分事实。

1.2 实践变革 2021 年4 月1—12 日为实践变革阶段。本阶段的目的是在基线调查后分析临床实践与最佳证据之间的差距，及应用证据存在的障碍因素，并针对障碍因素采取措施进行临床变革。组织项目实施团队人员开展基线调查讨论会议，分析克服障碍因素所具备的资源和有利条件。专家小组通过讨论与分析，整理出15 条审查指标在临床实施存在的障碍因素及对应的实践变革策略。应用最佳证据过程中存在的障碍因素主要包括：（1）心脏手术专科小组护士及体外循环师的术中体温管理知识掌握不全面，有待更新；（2）缺乏体外循环心脏手术中体温管理的规范化流程；（3）配备氧合器动脉出口/静脉入口血液温度探头的体外模肺价格较高；（4）规范的体温管理增加操作步骤，且资料收集会增加护士工作量；（5）护士及体外循环师循证思维能力较缺乏。针对障碍因素提出相应的对策，进行临床质量改进。具体措施如下：（1）知识培训。制定体外循环体温管理的培训计划及课程，理论知识包括体外循环、心脏手术相关基础知识，低温治疗、体温管理的重要性及意义，降温、复温过快导致相关并发症及机体的损伤机制，循证护理实践的组织与推动，证据应用的关键环节管理，证据应用项目案例分享等，共21 次课，42个课时。在证据临床应用前1 周，现场培训基于证据的术中体温管理的实施流程，证据应用中的质量管理共5 个课时。确保心脏专科小组人员均熟练掌握实施流程，提高证据的认知度和执行率。（2）建立规范化操作流程。以审查指标为依据通过审查小组开展讨论会议，制定涵盖术前评估、预保温、体温监测、浅/中/深低温手术的体温管理与控制、复苏后体温管理的规范化操作流程，并将其植入手术室麻醉信息系统，为医护人员提供参考，从而提高体外循环心脏手术专科小组人员对体温管理的重视，进一步规范术中操作流程。（3）完善设备。护士长取得医院支持，在原有心肺转流机（德国Stocker S5-28E43787）的基础上，购买可配备动脉出口及静脉入口体温探头的泰尔茂模肺（FX 25、FX 15-40、FX 15-30、FX 05），添置医用血液、静脉液体加温仪(奇汇FTl800）。设备使用前通过《体外循环治疗告知书》书面告知，并宣教其使用的目的及作用。（4）多学科沟通协作。开展心脏专科小组护士、体外循环师、手术医生、麻醉医生多学科团队组成的学习课程、讨论会议，学习具有证据支持的体外循环体温管理知识和已制定的体温管理流程，并在心脏专科手术团队微信群内进行推送。项目小组人员熟练掌握体外循环手术中体温管理相关理论及操作的规范，随时提供术中体温管理的咨询及指导。

2.5 证据应用前后低体温及相关并发症发生情况证据应用前后低体温、寒战及躁动发生率比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

1.1.3 根据审查指标制定审查方法 前期研究按照“6S”金字塔为依据进行检索

。检索期限截止至2020年12 月，最终纳入12 篇文献，其中系统评价7 篇，证据汇总2 篇，指南3 篇。应用相应的方法学评价工具将纳入的文献进行质量评价，然后从文献中选取证据进行汇总并将其进行证据等级和推荐级别的划分，最后由小组人员应用FAME

原则对证据进行本土化评定，最终总结出15 条审查指标，详见前期研究文献《体外循环心脏手术中体温管理证据汇总》

。本研究将根据审查指标特点逐条确定相应的审查方法，见表1。

1.4 证据应用结束后1 个月再审查 项目负责人在证据应用结束后1 个月（2021 年7 月）进行再审查，采用随机现场查看心脏外科专科护士及体外循环师术中体温管理的操作。不定期安排项目组人员配合心脏外科手术，同时兼职暗中观察体外循环体温管理措施在临床的落实情况。

1.1.2 构建团队 循证实践小组包括手术室护士长1 名、循证护理师6 名、体外循环师6 名，心脏手术专科组护士20 名、研究生2 名。项目负责人（护士长）负责项目计划的制定、安排协调、质量督查；循证护士负责项目进程管理、文献检索、知识培训、项目推进、数据收集、汇总及分析；心脏手术专科组护士及体外循环师负责手术配合、证据的临床应用；研究生负责文献检索、资料收集及数据整理。

1.1.4 实施基线审查 选取2021 年1 月1 日—3月30 日行体外循环心脏手术的30 例患者和26 名心脏专科组护士、体外循环师进行基线审查。患者纳入标准：（1）明确诊断需在体外循环辅助下行心脏外科手术者；（2）术前体温调节功能正常者；（3）术前未出现过心跳骤停者；（4）签署知情同意书自愿参与本研究者。排除标准：（1）有心、肺、脑器官功能衰竭者；（2）有精神障碍性疾病者；（3）术中出现意外死亡者；（4）转流前使用升压药维持血压者；（5）体质量指数＞28 的患者。30 例患者男19 例，女11 例，年龄27.0～67.0（45.00±20.00）岁。二尖瓣置换术1 例，房间隔缺损修补术6 例，升主动脉置换术1 例，室间隔缺损修补术3 例，主动脉瓣成形术7 例，主动脉瓣置换术6 例，主动脉瘤修补术1 例，主动脉全弓置换术5 例。设计《体外循环心脏手术中体温管理循证实践基线审查资料收集表》，收集审查指标在临床的应用、术中体温管理及并发症发生率等相关指标，由项目负责人随机现场查看审查指标的落实情况。

1.7 统计学方法 应用SPSS 19.0 对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差进行表示，计数资料采用频数、百分比进行表示，符合正态分布的计量资料不同时间点的体温比较采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料组间比较采用χ

检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

俗话说：“苍蝇不叮无缝的蛋”，因为有机可乘，才有漏洞可钻。因此完善各种制度、机制是加强会计人员职业道德建设的保障。

1.6 资料收集方法（1）临床数据收集，制定《体外循环术中体温管理数据收集表》包括患者基本资料、手术及麻醉、输血及用药信息，循环灌注数据，术中血气分析指标，4 个体温监测点的体温及其他生命体征，并发症发生率。其记录按照手术流程分为术前指标、术中指标及术后指标。记录时间分别为入室时、手术开始时、入室后30 min、体外循环开始、手术中每15 min 记录1 次、体外循环结束时、手术结束时、患者离室时，记录患者的体温变化，体外循环师及手术室护士对证据的执行情况。（2）理论考试成绩收集采用问卷星在线考核的方式进行，分别于2021 年3 月30 日、5 月3 日7:30—8:00 召集心脏专科小组护士及体外循环师在护士办公室，由项目负责人现场发放体外循环体温管理理论知识考试试卷问卷星，实施培训效果的考核。（3）采用《体外循环心脏手术中体温管理循证实践基线审查资料收集表》，由项目负责人现场收集护士对每条审查指标应用情况。每条审查指标的每个条目均实施正确则认定为其已落实用“√”表示，未落实审查指标用“×”表示并注明原因，根据审查结果计算执行率。

2 结果

2.1 证据应用前后审查指标执行率比较 除审查指标3 基线审查时执行率已达到100%，其余各审查指标在证据应用前后执行率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 证据应用前后患者术中鼻咽温与膀胱温维持情况比较 证据应用前后术中鼻咽温比较差异无统计学意义（P＞0.05）；不同时间点的鼻咽温比较差异有统计学意义（P＜0.05）；不同时间点的鼻咽温与证据应用前后交互无统计学意义（P＞0.05）。证据应用前后术中膀胱温比较差异有统计学意义（P＜0.05）；不同时间点的膀胱温比较差异无统计学意义（P＞0.05）；不同时间点的膀胱温与证据应用前后交互无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 证据应用前后氧合器动脉出口与静脉入口血液温度维持情况 证据应用前后术中氧合器动脉出口温度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；不同时间点的氧合器动脉出口温度比较差异有统计学意义（P＜0.05）；不同时间点的氧合器动脉出口温度与证据应用前后交互无统计学意义（P＞0.05）。证据应用前后术中氧合器静脉入口温度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；不同时间点的氧合器静脉入口温度比较差异有统计学意义（P＜0.05）；不同时间点的氧合器静脉入口温度与证据应用前后交互无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4 心脏手术专科小组护士及体外循环师对术中体温管理相关知识得分 基线审查时心脏专科小组护士及体外循环师对术中体温管理相关知识考核得分为（76.25±9.62）分，通过培训再次考核上述人员其得分为（91.25±6.35）分，两者比较差异具有统计学意义（t=7.130，P＜0.001）。

元素硒（Se）是人体必需的微量元素之一，是谷胱甘肽酶的主要组成部分。谷胱甘肽酶通过减少体内血浆中的过氧化脂质和过氧化氢的含量，从而保护机体细胞免于氧化损伤，提高人体免疫功能。不仅如此，硒还能抑制镉、砷、汞等有毒重金属元素对机体的伤害。研究调查表明，90岁以上长寿人口密集区，其土壤中的有效态Se的含量明显高于90岁以上人口比例小的地区。

政策一：1月18日，国家发展改革委、国家林业局、财政部、水利部、农业部、国务院扶贫办共同制定《生态扶贫工作方案》，提出力争到2020年组建1.2万个生态建设扶贫专业合作社，吸纳10万贫困人口参与生态工程建设；新增生态管护员岗位40万个；通过大力发展生态产业，带动约1500万贫困人口增收。

最令人担心的是，根据爱因斯坦的理论，这颗以每秒5000英里的速度沿着鸡蛋形轨道疾驰的恒星，应该经历了宇宙中的所有奇异之处。这颗恒星表面遭受的强烈引力会减缓光波的振动，将其拉长。于是，从地球上看来，它会变得比正常状态更红一些。

2.6 证据应用结束1个月后再审查结果 证据应用结束后1 个月对10 例体外循环心脏外科手术患者及26 名护士进行再审查，观察术中体温管理在临床的实施情况。再审查结果为所有指标执行率均在93%以上。

3 讨论

3.1 体外循环心脏手术中体温管理循证实践可有效规范临床操作，改善临床服务质量 本研究制定体外循环手术中体温管理规范，其目的是提高体温管理的规范率和操作的合理性。本研究对比国内外低温治疗体温管理规范及具体措施，与Gupta 等

、Reed等

学者提出的浅/中/深低温手术的体温管理目标值与临床操作规范较为贴近，且有明确有效的降温速率及温度梯度，为临床操作提供了较为合理的操作指南。基线调查结果显示，心脏专科小组人员及体外循环师在临床操作中部分审查指标实施率为20%以下，可见体外循环手术中规范的体温管理流程未在临床广泛应用，这可能严重影响体外循环手术患者低温治疗的质量。分析障碍因素后，研究小组通过组建微信学习群、视频授课、公众号信息推送、现场教学等教学方法，提高相关人员对体外循环体温管理规范知识的知晓率，并通过理论考核的方法检测培训效果。最佳证据应用后，审查指标1、2、4-15 的执行率均有明显提高，理论考试成绩有显著提高，比较证据应用前差异具有统计学意义。说明以上措施能促进护士快速掌握体外循环体温管理知识，规范临床操作行为，提高临床医疗护理质量。但是，由于本研究制定的体外循环体温管理措施条目较多，按照审查指标实施操作，无疑会增加护士工作负担，所以临床应采取措施维持证据在临床的应用。

3.2 体外循环心脏手术中体温管理循证实践可有效维持术中规律的降温、复温过程，降低术后低体温及相关并发症发生率 研究结果表明，证据应用前后术中鼻咽温、氧合器动脉出口温度、氧合器静脉入口温度比较差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与本研究开展选择的样本量较小有关系；证据应用前后术中膀胱温比较差异有统计学意义（P＜0.05），这可能与证据应用前后基线温度及低温治疗的目标值存在的差异有关系。不同时间点的鼻咽温、氧合器动脉出口温度、氧合器静脉入口温度比较差异有统计学意义（P＜0.05），这表明不同时间点的温度变化有差异，这符合体外循环低温治疗时的温度变化情况。不同时间点的鼻咽温、膀胱温、氧合器动脉出口温度、氧合器静脉入口温度与证据应用前后交互无统计学意义（P＞0.05），表明证据应用前后不同时间各监测点温度变化趋势一致，符合临床需要的规律复温和降温速度要求，与陈彧等

学者的研究结果取得了一致的结论。术后低体温、寒颤发生率分别下降到17%、7%，这与研究中加强心脏复苏后及术后体温的监测及体温管理有直接关系。术后患者躁动的发生率下降至13%，这可能与缓慢规律的复温过程使血液温度匀速上升，减少了血液中微气栓的产生，进而降低脑细胞损伤，从而防止术后躁动的发生，这与张挺杰等

提出的体外循环心脏手术后患者精神障碍的发生机制相符。

感谢中南大学湘雅公共卫生学院流行病与卫生统计学系虞仁和老师对本文统计学的指导。

[1]冯旭林,陈晓霞,韩盖宇,等.113 例冠状动脉血管病变患者行胸腔镜辅助冠状动脉旁路移植术的护理[J].护理学报,2020,27(24):60-62.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2020.24.060.

[2]张娜,刘金东.体外循环心脏手术脑损伤及脑保护的研究进展[J].中华麻醉学杂志,2020,40(1):120-124.DOI：10.3969/j.issn.1672-1403.2010.02.018.

[3]Engelman R,Baker RA,Likosky DS,et al.The Society of Thoracic Surgeons,the Society of Cardiovascular Anesthesiologists,and the American Society of Extra Corporeal Technology:Clinical Practice Guidelines for Cardiopulmonary Bypass--temperature Management during Cardiopulmonary Bypass[J].J Extra Corpor Technol，2015，47(3):145-154.DOI:doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.03.126.

[4]周毅峰,杨继平,袁浩,等.肝癌加速康复外科术中保温技术的循证实践[J].护理学杂志,2019,34(10):12-16.DOI:10.3870,/j.issn.1001—41j2.201 9.10.012.

[5]Dicenso A,Bayley L,Haynes RB.Accessing Pre-appralsed evidenee：Fine-tuning the 5S Model into a 6S Model[J].Evid Based Nuts,2009,12(4)：99-101.DOI:10.1136/ebn.12.4.99-b.

[6]周毅峰,杨继平,袁浩,等.体外循环心脏手术中体温管理证据汇总[J].护理学报,2021,28(5):26-31.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2021.05.026.

[7]Gupta P,Harky A,Jahangeer S,et al.Varying Evidence on Deep Hypothermic Circulatory Arrest in Thoracic Aortic Aneurysm Surgery[J].Tex Heart Inst J,2018,45(2):70-75.DOI:org/10.14503/THIJ-17-6364.

[8]Reed H,Berg KB,Janelle GM.Aortic Surgery and Deephypothermic Circulatory Arrest:Anesthetic Update[J].Semin Cardiothorac Vasc Anesth,2014,18(2):137-145.DOI:10.1177/1089253214525278.

[9]陈彧,刘锋,江朝光,等.深低温体外循环温度管理[J].中国体外循环杂志,2006,4(3):156-159.DOI：10.3969/j.issn.1672-1403.2006.03.009.

[10]张挺杰,杭燕南.体外循环心脏手术后患者精神障碍的发生机制[J].中国临床康复,2006,10(6):133-135.DOI：10.3321/j.issn:1673-8225.2006.06.059.