中医药治疗膝骨关节炎研究现状

施彦龙 李应福 谢兴文 李宁 郭宏刚 高文婷 闵甦 张彦成 钟建春

【关键词】 膝骨关节炎;中医药;治疗方法;综合治疗;现状;综述

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种临床常见的涉及关节损伤及结构退化的慢性退行性疾病，具体发病机制目前尚不明确[1-2]。本病以老年人群为主要发病群体，且女性发病率高于男性，患者生活质量下降，是世界上致残的主要疾病之一[3-4]。中医学认为，KOA属“痹病”范畴[5]。KOA的内因是肝肾亏虚，外因是风寒湿等邪气侵袭，而血瘀痹阻则是主要的病理因素，基本病机可概括为本虚标实[6-7]。随着我国人口老龄化程度逐渐加剧，KOA患病率不断增加，给患者和社会带来很大的经济负担[8]，因此，如何更好地利用中医药有效防治KOA成为当下的研究热点。通过综述临床工作中中医药治疗KOA的不同方法，尝试分析其优势及不足，以期为中医药临床治疗KOA提供进一步的优化方案与选择思路。

1 中医病因病机

1.1 本虚——肝肾精血亏损于内 《张氏医通·卷五诸痛门》记载：“膝痛无有不因肝肾虚者。”说明KOA的发生、发展在脏腑方面始终离不开肝肾两脏的病变。肾者先天之本，藏精生髓主骨，骨骼的强劲与否在很大程度上由肾精的强弱决定。肝为藏血之脏，血为濡养筋的精华物质，肝脏血气充足与否直接影响筋的强弱。《虚损病类钩沉·骨痹》认为，KOA病位虽在关节骨骼与筋膜，以筋骨的退变为直接病理表现;但缘于肾主骨，肝主筋，筋骨各由肝肾所主，故而肝肾精血充足与否直接关系到筋骨的强弱，进而影响KOA的发生、发展[9]。若肝肾精血亏损不足，精无以化气，气无力推动血行，则气血瘀滞不通，不通则痛;同时肝肾精血亏虚，筋骨濡养乏源而失荣，不荣则痛。所以，KOA的临床主症为疼痛不适，行走困难。人至老年，肝肾精血渐衰，骨节败坏，加之易感邪气或跌扑闪挫，久之使脉络瘀阻失和而发病，因此，老年人为本病高发群体。故而肝肾两脏与KOA的发生、发展关系最为紧密，肝肾精血亏虚不足为本病发生源头，是为本虚，在疾病的整个过程中发挥着主导作用。

1.2 标实——外感邪气侵袭在外 《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”说明外感邪气在痹证发生过程中的致病作用。风寒湿邪侵袭经筋致脉絡瘀阻不通久而发病，因此，外感邪气侵袭是导致膝关节发生病变的常见直接诱因之一[10]。导致KOA的外感邪气种类众多，其中以风、寒、湿3种邪气最为常见。风邪最易致病，为百病之长，善行而数变，易与寒邪、湿邪等邪气相合致病，且其与肝相应，易致肝伤筋衰诱发KOA。寒性凝滞，侵袭人体容易导致气血凝结、筋脉阻滞引发疼痛，为KOA发展过程中最为常见的临床表现。湿性重浊，湿邪侵袭肌表可使关节酸楚重着，在KOA病程中常表现为疼痛拘挛、肌肤不仁。由此可见，风寒湿邪侵袭人体致病皆为实证，是为标实，此三邪往往贯穿KOA病程始终，使得疾病缠绵难愈。

2 中医治疗方法

中医药治疗KOA以诸多优势为广大患者所接受[11-12]。目前，中医药治疗KOA的临床常见方法有内治法、外治法以及内外结合的综合治法。

2.1 内治法 历代医家采用内治法治疗KOA时，多遵循标本兼治的原则，在充分辨证的基础上遣方用药[13]。杨丽平等[14]文献研究发现，以养血柔肝、调和肝脾为指导思想进行中药配伍，与KOA有着很多共同的分子作用靶点，对疾病的干预作用更为明显，其中的典型代表配伍药对有当归-白芍、杜仲-牛膝、白芍-甘草等，可通过调节机体内环境，激活机体免疫功能及补肝肾、强筋骨的作用延缓KOA的发生、发展。牛彦强等[15]通过整理文献发现，具有补肾壮筋活血功用的中药可通过改变诸多细胞因子、基质金属酶相关基因以及软骨细胞凋亡相关基因的表达来改善KOA的临床症状。池学[16]比较口服自拟中药复方通痹活络颗粒与壮骨关节胶囊治疗肝肾亏虚型KOA的疗效，结果表明，具有补益肝肾作用的自拟方改善膝关节隐痛、腰膝酸软及脉沉细无力等肝肾亏虚型KOA效果更为显著。且相关药理学实验证明，独活寄生汤对炎症因子的释放可起到有效抑制的作用，并可通过促进软骨细胞的再生治疗KOA[17-18]。因此，临床治疗KOA时，可以独活寄生汤为基础方并随证化裁，灵活应用。

2.2 外治法

2.2.1 中药外敷 中药外敷多是将中药制成膏剂或散剂等特殊剂型，直接涂敷在患处，从而缩短药物起效时间，发挥温经通络、活血止痛、散寒除湿等功用。郑红波等[19]将100例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组50例。2组患者基础用药相同，治疗组联合活血膏外敷，对照组联合盐酸氨基葡萄糖胶囊口服。结果显示，与对照组比较，治疗组可明显改善患者的膝关节功能，减轻临床症状。张贝等[20]将60例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。2组患者均予常规针刺治疗，治疗组在此基础上联合中药外敷。结果治疗组总有效率为93.3%，明显优于对照组的80.0%（P < 0.05）。说明中药外敷能够进一步提升疗效。

2.2.2 中药熏洗 中药熏洗是指将中药煎汤后在适宜温度时对患处皮肤进行熏蒸或冲洗，使皮肤腠理开放，通过皮肤使药物达于患处，发挥调和气血、疏通脉络与缓急止痛的作用。李志红等[21]将84例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组42例。对照组采用热水熏洗，治疗组采用中药熏洗。结果治疗组膝关节功能指数明显优于对照组，且中药熏洗治疗KOA可明显减少血管内皮生长因子及软骨寡聚基质蛋白，更为明显地减轻患者的疼痛症状。何小智等[22]选取189例KOA患者研究中药熏洗的疗效，结果显效140例，有效44例，无效5例，总有效率为97%。说明中药熏洗治疗KOA疗效显著，值得临床推广应用。

2.2.3 中药离子导入 中药离子导入是把中药的有效成分通过直流电离子化，而后通过生物膜进入机体发挥作用，与此同时机体在直流电的刺激下亦产生一定的反应，从而使机体在一定程度上获得中药加穴位刺激的双重治疗效应。崔镇海等[23]纳入90例KOA患者，观察自拟中药方经离子导入后的疗效。结果显示，中药离子导入可以有效改善患者临床症状，在很大程度上提高患者的生活质量。海云鹂[24]观察塞来昔布胶囊配合中药离子导入治疗KOA患者的疗效，结果总有效率为92.86%。说明中药离子导入疗法配合非甾体抗炎药治疗KOA疗效显著。

2.2.4 针刺治疗 针刺治疗包括温针、电针、火针及针刀等[25-26]。王雪霞[27]通过对比温针灸与等速肌力训练治疗KOA的临床疗效发现，温针灸治疗KOA可更有效地减轻患者膝关节疼痛，改善功能，提高临床疗效。陈日兰等[28]对电针治疗KOA的临床效果进行Meta分析，结果表明，电针治疗KOA具有近期疗效确切、不良反应少、明显缓解患者疼痛症状及改善关节功能的作用。李涛等[29]将72例早中期KOA患者随机分为火针治疗组与普通针法治疗组，每组36例，比较治疗6个月的疗效。结果表明，火针疗法对早中期KOA患者的治疗作用良好。赵峰[30]选取62例KOA患者，观察针刀治疗KOA的临床效果，并进行动物实验研究针刀治疗KOA的分子机制。结果表明，针刀治疗能降低KOA患者关节液中的白细胞介素-1（IL-1）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，治疗KOA效果肯定，值得进一步在临床推广。

2.2.5 推拿治疗 推拿手法在KOA治疗中具有重要作用，可通过推拿手法的刺激来升高局部组织温度，达到疏经通络止痛的目的，在膝关节功能恢复过程中具有重要作用。金偉等[31]将124例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组62例。2组患者均给予盐酸氨基葡萄糖片治疗，对照组在此基础上加用超短波治疗，治疗组在对照组的基础上再联合推拿手法治疗。结果显示，治疗组总有效率显著优于对照组（P < 0.05），且关节疼痛症状明显减轻。说明中医推拿手法能够有效改善关节功能，缓解患者临床症状。

2.3 综合治疗 中医药的综合疗法多是以内治法和外治法中的2种或3种方法相结合，如中药内服加外敷、中药内服加外敷再配合针刺等综合治疗方式。该治疗方式可充分发挥局部与整体相互统一、内部与外部相互协调的优势，特色突出，效果显著。吴凤嘉[32]将60例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组采用雷火灸外加刃针配合口服补益肝肾的骨龙胶囊，对照组给予单纯口服西药美洛昔康。结果治疗组总有效率为90.00%，高于对照组的66.67%（P < 0.05）。表明中医综合疗法较单纯西医治疗KOA效果确切。刘源等[33]将64例肝肾亏虚型KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组32例。对照组予以温针灸配合中药熏蒸治疗，治疗组在对照组治疗的上另加中药内服和外敷治疗。结果治疗组总有效率为87.50%，高于对照组的78.12%（P < 0.05）;且治疗组患者疼痛积分和功能评分较对照组改善均更为明显（P < 0.05）。由此可见，中医综合疗法更加贴近临床，治疗KOA优势更为显著，临床应用前景广阔。

3 小结与展望

随着老龄化社会程度逐渐加重，KOA的发病率会进一步呈现上升态势。目前，对KOA的治疗总体而言是以恢复并维持关节内环境的稳定，以及防止关节软骨进一步退变为主，早期尚缺乏有效诊断与预防手段的介入[34]。因此，需充分发挥中医整体与局部辨证相结合的优势，更进一步深入挖掘并利用中医药的优势，长期为膝关节保驾护航。近年来，利用多种中医药方法治疗KOA的临床报道日益增多，且将现代科学技术成功引入中医药治疗中，表明中医药在防治KOA方面已有长足进步;但是，缺乏规范性与统一性仍然是比较突出的问题。比如，目前关于KOA的中医证候分型讨论较多，但是仍缺乏统一度较高的辨证分型标准，因此，众论著及医家对KOA的辨证分型存在一定的异议[35]。且目前中医药防治KOA的研究均缺乏大样本、多中心与多数据的临床对比研究。基于此，应制定中医药诊疗规范化及统一化标准，同时加强疗效评价标准执行力度，提高中医药治疗KOA的疗效确切性与可信性。此外，还应增加中医药各种不同治疗方法之间疗效对比的大样本量、多数据、多中心及长期的随机对照临床试验研究，并加强中医理论与西医学微观视角相结合的研究，进一步阐明中医药治疗KOA的具体药理作用与分子机制，为更好地发挥中医药治疗KOA的优势，提供更优化的选择和更有效的方案。

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收稿日期：2021-09-15;修回日期：2021-10-18