循证医学课程对科学型研究生循证医学相关知识、态度和行为影响的调查研究

罗丽莎， 王云云， 王宇， 黄笛， 李绪辉， 阎思宇， 王永博， 曹世义， 靳英辉， 曾宪涛

循证医学(evidence-based medicine，EBM)的理念近20余年来已深入到临床、护理等医药卫生领域，成为国际临床医学倡导的学科发展方向之一[1-2]。2008年，教育部在《本科医学教育标准》中明确将EBM列为临床医学专业必修课，并将“运用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力”作为医学本科生必须达到的技能目标之一”[3]。EBM教学目的是为了让学生在临床实践中具备EBM的理念，建立以最优研究证据、科学临床经验和患者意愿为一体的新型医疗决策模式[4]。我国现有研究主要聚焦于EBM的教学方式评价，但少有研究针对医学硕、博士研究生的教学效果进行对比分析[5]。本研究通过对武汉某大学循证医学课程的硕、博士研究生进行问卷调查，比较其课前、课后对EBM的知识、态度和行为变化，以评价该门课程的教学效果，为EBM的教学及改革提供科学的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用武汉某大学2018-2019学年第一学期选修循证医学课程的全部188名医学科学型硕、博士研究生作为研究对象，专业包括临床医学、公共卫生、药学、影像学以及护理学。

1.2 调查方法

研究采用自设“知识、态度与行为测评问卷”，包括四个版块，第一版块：基本信息，例如性别、年龄等；第二版块。知识，共有8个条目，了解学生对循证医学基本概念的理解程度；第三版块：态度，共有7个条目，了解学生对循证医学信息的认同度；第四版块：行为，共有14个条目，了解学生课程前后的能力变化。

所有条目均为单选题，问卷的设计通过专家咨询及德尔菲法，条目池的建立、筛选、确立、预试验(评价问卷条目的可读性、可理解性及研究对象的配合程度)、调试、讨论修改、统计分析等诸多环节后，最终确定其具有较高的信度及效度。专家函询各个条目重要性的变异系数在0.00～0.32之间，函询专家意见的权威系数均为0.77，专家协调系数为0.19。问卷重测信度在0.79～0.95之间，问卷内容总体的重测信度为0.88，该问卷经过了信度和效度验证。

在本次研究的课程授课开始前，要求每位学生填写并提交纸质版问卷，不做任何需要再次填写的暗示或说明；在所有课程全部结束后，由学生再次填写并提交相同问卷。本研究获该大学医学部伦理委员会批准，所有学生对本研究知情同意。

1.3 统计分析

调查结束后，核对问卷数目，采用Epidata 3.1录入问卷建立数据库、SAS 9.4软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数、百分比描述。采用χ2检验或Fisher确切概率法对学生课程前后循证医学知识、态度与行为进行差异性分析，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共有188名学生参与，其中男性63人(33.51%)、女性125人(66.49%)；博士生31人(16.49%)、硕士生157人(83.51%)；问卷回收率100%。

2.2 对循证医学知识的调查情况

调查数据显示，在课程前，除了可信区间外，有30%以上的学生不理解相对危险度、绝对危险度、系统评价、比值比、Meta分析、异质性等常用概念；课程结束后，超过90%的学生完全理解或部分理解了上述概念，与课前相比差异具有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 课程前后医学硕、博士研究生对循证医学概念的理解程度比较 单位：人(占比/%)

2.3 对循证医学信息认同度的调查情况

本研究结果显示，有80%以上学生认为EBM在临床实践中的应用是必须的；有80%以上学生认为医生在日常工作中应当增加对医学证据的使用；近90%的学生认为循证医学可以改善医疗保健现状；90%以上的学生认为应用循证医学模式时需要考虑病人的意愿。与课前相比，课程结束后学生们对EBM的认同度未有明显变化，相应条目的结果差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 对循证医学行为的调查情况

课程前有21%的学生完全不能通过互联网访问EBM相关数据库，而课程结束后超过97%的学生具备了这门技能，前后差异具有统计学意义(χ2=35.087，P<0.001)。课程结束后，学生对专业文献的严格评价等行为与课前相比有了明显提升(χ2=60.950，P<0.001)，每天平均检索文献的次数相比课前也有了明显增加(χ2=9.728，P=0.008)，但学生应用文献检索工具的能力以及每月平均阅读文献的时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 循证医学课程前后医学硕、博士研究生对循证医学信息的认同度 单位：人(占比/%)

表3 循证医学课程前后医学硕、博士研究生的行为变化之一 单位：人(占比/%)

除此之外，学生在课程结束后对资料获取、信息检索、电子数据库的使用以及对信息的解读、整理及加工等能力与课前相比均有了明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 循证医学课程前后医学硕、博士研究生的行为变化之二 单位：人(占比/%)

3 讨论

作为一门新兴的交叉学科，EBM代表了现代医学教育的发展方向，对临床实践、卫生事业管理以及医学教育等领域产生了巨大的影响。临床医生在诊断、治疗等实践中需要具备EBM的思维模式，结合最佳研究证据、个人临床经验以及患者意愿和价值观等作出准确可靠的临床决策[2，6]。本研究通过对EBM课程的医学硕士生和博士生进行问卷调查，评估课程前后学生对EBM的知识、态度和行为变化，评价该门课程的教学效果，从而有针对性地对课程设计进行改革与调整。

循证医学为本研究样本学校研究生专业必修课，共计32个学时，分为10个章节，由理论讲授和实践操作构成。调查结果显示，该校绝大部分医学科学型硕、博士研究生能清晰地意识到EBM在临床决策中的重要性及应用场景，课程前后并无较大差异，这与前期研究结果一致[7]，表明学生已经建立了基本的科研思维和科研素养，能够意识到EBM对临床实践的重要性。然而，医学硕士生和博士生对于循证医学的知识却所知甚少，甚至不理解循证医学常用的基本概念，知识储备远远无法满足临床实践需求；其次，研究发现有很多学生完全不具备循证医学相关的基本技能，例如评价专业文献、通过互联网访问EBM相关的数据库等，也未养成良好的科研习惯，如检索和阅读文献等；以上问题均说明医学科学型硕士生和博士生虽然已了解EBM的相关信息，但仍然不具备EBM相关的理论知识和实践能力，因此在医科院校为医学硕、博士研究生设置循证医学课程是十分必要的。

EBM课程的开设可以使得学生很快接受和理解EBM的理念、方法及其原则等，本研究课程前后对比结果充分显示，该门课程的教学效果显著。课程结束后，学生们不仅对EBM常用基本概念的理解有了明显提升，而且对EBM数据库检索、专业文献评价和资料的获取、整理及加工等能力均有了明显提升。除此之外，相比于课程前，学生花费每天检索文献的次数也大大增加，提示学生对EBM及其实践的积极性有所增长。由于该校硕、博士研究生的来源不一，有的在本科阶段已经完成了EBM的教育，有的在本科或/和硕士阶段没有开设相关课程，这就导致如果绝对按照本科、硕士和博士的培养曲线去使这3个不同阶段的课程具有延续性，则对于其他未开设课程的学生来讲难以跟上节奏；而如果过多地考虑这个因素，对于已经接受过的学生来讲，会使课程重复设置的内容较多。这是开设这类课程的一个难点，特别是在开展的研究生教育中。

本研究也存在一些局限性。第一，本课程中博士生较少，因此研究未对硕士和博士生进行亚组分析，而不同学历学生的科研素养和能力差别较大，未来应对比分析硕博生对EBM课程的认识和理解；第二，本研究仅针对的是科学型硕、博士研究生，而未对专业型学生进行分析，未来应在专业型硕博生中开展相关研究；第三，因本课程为专业必修课程，研究无法设置对照组；第四，为避免问卷过长影响答题质量，循证医学知识版块的条目可能涵盖不全。

综上所述，本课程显著改善了医学硕士生和博士生循证医学相关的知识和行为，但学生应用文献检索工具的能力和阅读文献的时间未有明显提升；此外，学生在课前对循证医学信息就持有较高的认同度，课后未有明显变化，建议未来进一步对课程教学方法进行评价与改进，重点培养学生应用文献检索工具的能力，鼓励学生养成阅读文献的习惯，不断提高学生对EBM的认知和能力。