养阴活血明目方治疗重度非增殖性糖尿病视网膜病变（阴虚燥热证）的临床观察

冯海霞 罗 丹 高 瞻 彭新宇 赵 帅

（1.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014；2.山东省潍坊市滨海区中医院，山东 潍坊 261000；3.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250001）

糖尿病视网膜病变（DR）是血糖代谢异常后引起的眼部并发症之一，早期改变多属于非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）。近年来我国糖尿病患者并发NPDR的发病率逐年增长，临床特征以眼底小出血点、血管渗出为主，若患者未得到及时有效的治疗。易形成新生血管、出现牵拉性视网膜脱离，严重影响患者视力甚至造成失明［1-3］。目前临床治疗以控制血糖血脂、改善微循环、缓解视网膜出血等为主要原则，但总体效果一般［4］。随着中医学的不断发展，越来越多的研究发现中医药在治疗NPDR中具有其独特优势［5］。中医学将NPDR归于“暴盲”“消渴目病”“视瞻昏渺”等范畴，病因病机与气阴两虚、瘀血阻络等有关［6］，治疗应以益气养阴、补益肝肾、行气活血为主。本研究选取重度NPDR患者为研究对象，主要观察养阴活血明目方治疗重度NPDR（阴虚燥热证）的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：糖尿病诊断参照1999年世界卫生组织制定的2型糖尿病诊断标准［7］；符合《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》对于NPDR的诊断标准［8］；NPDR分期参照2002年全国糖尿病视网膜病变项目组制定的分期标准；中医诊断参照《中医诊断学》［9］中阴虚燥热证的诊断标准。2）纳入标准：符合诊断标准；经过荧光素眼底血管造影确诊为单眼重度NPDR；年龄35～75岁；意识清楚；同意参与本研究并签署知情同意书。3）排除标准：合并青光眼、白内障等其他眼部疾病者；患有屈光介质严重混浊，眼底图像评价难以进行者；依从性差，不能配合完成研究者；严重过敏体质者；1型糖尿病引起的NPDR者；肝肾功能不全者。

1.2 临床资料 选取2019年1月至2019年12月笔者所在医院收治的100例重度NPDR患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组各50例。观察组男性27例，女性23例；左眼29眼，右眼21例；年龄39～72岁，平均（58.11±7.35）岁；糖尿病病程4～9年，平均（5.13±0.84）年。对照组男性24例，女性26例；左眼26眼，右眼24例；年龄41～74岁，平均（58.85±7.14）岁；糖尿病病程5～11年，平均（5.77±0.62）年。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 两组患者均参照《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》［10］予常规治疗措施，包括控制血糖、饮食指导、调脂控制、合理锻炼等。对照组患者予羟苯磺酸钙胶囊（宁夏康亚药业有限公司，国药准字H20030809），每次0.5 g，每日3次。观察组在对照组治疗基础上增用养阴活血明目方：女贞子30 g，墨旱莲20 g，百合、石斛、生地黄、山药各15 g，枸杞子12 g，菊花、牡丹皮各10 g，桔梗6 g，黄芩炭5 g。中药均为颗粒剂，每日1剂，分早晚饭后2次冲服。两组均以2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.4 观察指标 1）两组患者于治疗前后进行荧光素眼底血管造影检查，标记视网膜缺血区、视盘新生血管和视网膜新生血管，记录出血灶面积、渗出灶面积及微血管瘤数，计算视网膜微循环时间，即于治疗前后采用荧光素眼底血管造影，前30 s连续摄影，每秒1张，在30 s后视网膜动脉充盈消退后，转为视网膜静脉充盈期，拍摄时间延长至每2.3秒拍1张，观察全视网膜血管状态，由2名医师进行读片，测量记录视网膜4个分支主干开始显影则为视网膜循环时间。2）应用光学相干断层扫描仪测定分析黄斑中心凹平均厚度，嘱被检者注视镜头内闪烁点，根据被检者注视状态和扫描情况调整焦点，获得满意图像后进行定量分析，重复2次，取平均值即为黄斑中心凹平均厚度。

1.5 疗效标准 参照文献［8］拟定。显效：患者经过治疗后黄斑、视网膜水肿等表现明显改善，黄斑厚度正常，视力恢复＞3行。有效：患者经过治疗后黄斑、视网膜水肿等表现有所改善，黄斑厚度接近正常或较治疗前明显改善，视力恢复＞1行。无效：未达到以上标准。总有效率=显效率+有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较用t检验；计数资料以例或%表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后眼底检查情况比较 见表2。两组治疗后出血灶面积、渗出灶面积及微血管瘤数较治疗前明显减少（P＜0.05），观察组治疗后出血灶面积、渗出灶面积及微血管瘤数明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后眼底检查情况比较（±s）

表2 两组治疗前后眼底检查情况比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后出血灶面积（mm2）1.84±0.31 1.21±0.14*△1.94±0.28 1.75±0.20*渗出灶面积（mm2）1.72±0.35 0.92±0.15*△1.81±0.34 1.02±0.22*微血管瘤数（个）17.54±2.33 0.92±0.34*△17.82±2.17 2.19±0.68*

2.3 两组治疗前后视网膜循环时间、黄斑中心凹平均厚度比较 见表3。两组治疗后视网膜循环时间较治疗前明显缩短，黄斑中心凹平均厚度较治疗前明显减少（P＜0.05），观察组治疗后视网膜循环时间明显短于对照组，黄斑中心凹平均厚度明显低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后视网膜循环时间、黄斑中心凹平均厚度比较（±s）

表3 两组治疗前后视网膜循环时间、黄斑中心凹平均厚度比较（±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后视网膜循环时间（s）7.71±1.21 5.21±0.33*△7.86±1.18 6.29±0.52*黄斑中心凹平均厚度（μm）252.54±63.62 206.22±54.62*△254.21±62.18 230.04±58.74*

2.4 两组不良反应比较 对照组中发生消化道不良反应4例，肝脏损伤1例，增殖性DR 3例，总发生率为16.00%。观察组中发生消化道不良反应2例，肝脏损伤1例，总发生率为6.00%。两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

NPDR作为眼科三大致盲性疾病之一，具有进行性、不可逆性等发病特点，对患者的生活质量造成严重影响。研究发现［10-11］，NPDR的发病原因与高血糖所致患者眼睛微小血管受损进而出现血管壁变厚等血管壁生理结构改变有关，发病机制与氧化应激、多元醇途径、血管内皮生长因子、炎症反应、细胞凋亡、血流动力学改变等因素有关。糖尿病患者机体氧化应激机制失衡，代谢产物增多，产生氧自由基，导致细胞氧化加剧，造成细胞凋亡相关通道开放，诱导血管内皮细胞增殖，使血-视网膜屏障功能遭受破坏，进而形成视网膜异常血管。DR可分为非增殖性和增殖性，其中NPDR又可分为轻度单纯性、中度、重度和极重度，若不及时控制患者病情发展，易进展为增殖性DR，而这也是导致患者失明的主要原因，因此采取有效的干预措施十分重要［12-13］。目前临床对于重度NPDR患者的治疗多为药物、激光和手术等治疗［14］。

近年来大量研究证实中医药在延缓NPDR进程、改善患者临床症状中效果显著［15］。中医学将NPDR归于“暴盲”“消渴目病”“视瞻昏渺”等范畴。《河间六书·消渴总论》曰“有如周身燥热怫郁，故变为雀目或内障”。基本病机为消渴日久，阴津亏耗，燥热偏盛，气阴不足以滋养目睛，或血行目络阻滞而发病，可见其病因病机与气阴两虚、肝肾阴虚、阴虚燥热等有密切关联，其中阴虚燥热证是常见证型之一，治疗宜滋阴润燥、活血化瘀。本研究所用养阴活血明目方由百合地黄汤、二至丸方增减而来。方中生地黄、枸杞子善肝肾之阴，百合滋阴润燥，石斛滋阴清热，菊花清肝明目，黄芩炒炭后凉血止血，墨旱莲清热凉血，牡丹皮清热凉血、活血化瘀，山药健脾益气，女贞子活血化瘀，方中诸药合用共奏疏通眼络、补肝明目、滋阴活血之功。现代药理研究发现枸杞子具有调节机体免疫功能、调节血脂血糖的作用［16］。黄芩中有效成分通过清除自由基、脂质氧化过程、抑制蛋白激酶C系统等多种途径发挥保护血管、神经等作用，同时对降低血糖水平、抗血小板聚集具有显著效果［17-18］。

本研究结果发现，与单独西医常规治疗比较，采用中西医结合治疗的观察组总有效率明显高于对照组，观察组治疗后出血灶面积、渗出灶面积及微血管瘤数明显低于对照组，治疗后视网膜循环时间明显短于对照组，黄斑中心凹平均厚度明显低于对照组，说明养阴活血明目方治疗可明显提高重度NPDR（阴虚燥热证）治疗效果，改善患者眼底情况，降低黄斑中心凹厚度，缩短视网膜循环时间。此外两组不良反应发生率比较，差异无显著性，提示养阴活血明目方治疗安全性良好，分析原因可能是NPDR是由于机体长期处于高糖环境所致的微循环病变，容易影响局部血供和微循环，进而出现黄斑水肿、局部出血，病情进展严重时造成患者失明，而在西医治疗基础上予以患者养阴活血明目方治疗，有助于减少眼部微血管瘤，进而抑制眼底出血，改善患者视力，进而提高治疗效果。

综上所述，对重度NPDR（阴虚燥热证）采用养阴活血明目方治疗，疗效与安全性良好，其作用机制可能与改善患者眼底情况、降低黄斑中心凹厚度、缩短视网膜循环时间等有关。